心腎不交證與心脾兩虛證鑒別

心腎不交證 多由腎水虧,心火亢,或心火獨亢於上,腎水寒凝於下所致的心腎水火既濟失調所表現的證候。

心脾兩虛證 多由血液失去過多,或生成不足導致心血虛;勞傷思慮,損傷脾氣而出現的心血虧損,脾氣不足所表現的證候。

病因

心腎不交證 熱病後期,損傷腎陰;或久病重病,消耗腎陰;或房室不節,劫奪腎精,「用力過度,入房汗出,則傷腎。」「有所用力舉重,若入房過度,汗出浴水傷腎」(《靈樞經》)。均能導致腎水不足,若五志過極,郁而化火;或外感熱邪,心火獨亢於上,不能下溫腎水,則腎水寒凝於下。

心脾兩虛證 急性或慢性出血,或消耗性疾病使血液丟失過多,或後天脾胃虛弱,血液化生不足,則易致心血不足;勞倦思慮過度,或病久失於調理,則易損傷脾氣,正如張景岳所說「脾胃之傷於外者,惟勞倦最能傷脾,脾傷則表裡相通,而胃受其困者為甚。胃脾之傷於內者,惟思憂忿怒最為傷心,心傷則母子相關而化原隔絕者為甚。」飲食不節,饑飽失調,亦易導致脾氣虛損,古人對此,多有論述:「飲食失節,寒溫不適,則脾胃乃傷」(《玉機微義》),「曰:『勞役傷脾』。曰:「饑飽傷胃』」(《張氏醫通》),「飲食大飽傷脾。脾傷則面黃,善臥」(《不居集》),總之,心脾兩虛證,終由各種原因導致心血虛損和脾氣虛弱。

病機

心腎不交證 在正常生理狀態下,腎水充足能上濟心火,使心火不亢;心火下溫腎水則腎水不寒。心腎維持著陰陽相交,水火既濟的動態平衡。若各種原因導致腎水虧損,則不能上濟心火,使心火獨亢於上,腎水虧於下,而出現陰虛火旺證候;若各種原因導致心火獨亢於上,火不歸元,不能下溫腎水,則心火亢於上,腎水寒於下,形成上熱下寒證。若心火不足,水寒不化,腎陽失於溫煦,水氣內停,上凌於心,則易出現「水氣凌心」的病理轉歸:心悸與水腫並見。若腎陽虧虛,命門火衰,心陽失去溫養,心陽虛衰而易出現心悸怔忡,胸悶氣短,自汗,動則尤甚,形寒肢冷等心之陽氣不足的病理轉歸。

心脾兩虛證 心主血、行血,主神志變化,脾統血、生血,為後天之本,兩者在血液的生化、運行、統攝方面關係密切。若各種原因導致脾氣虛弱,不能化生氣血精微,則血之生化乏源,加之脾氣不足,不能固攝血液,血液溢出脈外而為出血,終致血容量不足,心失所主,心血亦虛;若心血虧虛,脾失所養,則脾氣亦虛,血液的生成不足,固攝失職,又可進一步加重心血虛證,而形成心脾兩虛證。心脾兩虛證除具備血液的病變(血虛、出血)外,尚有消化功能失職的表現,緣由脾氣虛所致。若脾氣虛損,制水無權,水濕氾濫,聚濕成痰,則形成痰飲、水氣,蒙蔽心竅或上凌於心的病理轉歸,表現為神志不清,喉中痰鳴的癲證、癇證或心悸、水腫證。

鑒別要點

心腎不交證 心煩失眠,心悸不寧,健忘頭暈,耳鳴盜汗,腰膝酸軟,遺精發墮,五心煩熱,咽干體倦,舌質紅少苔,脈細數,或見腰以下酸困發涼。以心悸失眠等心火亢於上和腰膝酸軟等腎水虧於下的證候為臨床特徵。

心脾兩虛證 失眠多夢,眩暈健忘,心悸怔忡,面色少華,腹脹腹瀉,飲食減少,疲乏無力,神倦懶言,或便血,皮下出血,崩漏,或婦女月經量少色淡,甚則經閉,舌質淡嫩,苔白,脈細弱。以心悸失眠的心血虛證和腹脹、腹瀉、納差的脾氣虛證及慢性出血證為臨床特徵。

鑒別分析

心腎不交證 因腎水不足,不能上濟心陰,陰不制陽,則心火獨亢於上,心腎不交,熱擾心神,神不守舍。臨床可見心神不寧的心煩失眠、心悸不寧症狀。腎主骨生髓,而「腦為髓之海」,故心腎與人的意識思維活動有關,若腎精不足,腦失所養,腦海空虛,則可見頭暈、耳鳴、健忘。《雜病源流犀燭》認為:「健忘,心腎不交病也,心不下交於腎,則濁火亂其神明,腎不上交於心,則精氣伏而不用。」《醫學從眾錄》在總結眩暈一症的各家學說時,論道:「究之腎為肝母,腎主藏精,精虛則腦海空而頭重,故《內經》以腎虛及髓海不足立論也。」腰為腎之府,腎陰不足,腰失所養,則腰膝酸軟;腎主生殖,其華在發,腎精不足,則頭髮早脫;陰虛火旺,腎陰日損,心火獨亢,火擾精室而遺精。若腎陰虧虛,虛火內生,不能斂藏陰津,則盜汗。陰虛不能制陽,陽盛則五心煩熱,「陽愈盛則陰虛,陰愈虛則為五心煩熱」(《雜病源流犀燭》);陰津不足,不能濡養口腔及全身,故咽干體倦;舌質紅少苔,脈細數,為陰虛火旺之證;若心火獨亢於上,火不歸元,腎水寒凝於下,則可見腰以下酸困發冷。

心脾兩虛證 因血液不足,心失所主,心神失養,故出現失眠多夢,心悸怔忡;正如張景岳所說:「勞倦思慮太過者,必致血液耗亡,神魂無主,所以不眠」,《不居集》認為「勞傷心脾,思慮太過,則驚悸,怔忡」,血虛不能上養頭目,清竅功能失常而發眩暈,健忘。脾氣虛損,運化功能失職,則腹脹腹瀉,飲食減少;氣血生化乏源,四肢百骸失於溫養,機能活動減退,則面色少華,疲乏無力,神倦懶言。血之來源不足,婦女則可出現月經量少色淡質稀,甚則經閉。脾又主統攝血液,防止血逸脈外,脾氣虛則固攝無權,血液溢出脈外,則便血,崩漏,皮下出血,張景岳認為:「脾胃氣虛而大便下血者,其血不甚鮮紅,或紫色,或黑色,此陽敗而然,故多無熱證,而或見噁心嘔吐。」舌質淡嫩,苔白,脈細弱,為脾胃虛弱,心血不足之象。

心腎不交證與心脾兩虛證,就其臨床表現而言,均具備心悸失眠,健忘頭暈,體倦,脈細等共同症狀,但前者的心悸失眠一症,系心火亢盛,擾亂心神所致;後者的心悸失眠之症,是由心血不足,心神失養使然。故前者多有煩擾不寧之象,後者多有虛損的症狀。心腎不交證,通常以兩組症狀為主,一組為心火亢於上的症狀:心煩失眠,心悸不寧;一組為腎水虧於下症狀:腰膝酸軟,遺精發墮,健忘,頭暈,耳鳴,並伴有明顯的陰虛火旺證候:咽干體倦,五心煩熱,盜汗,舌紅少苔,脈細數。心脾兩虛證亦是以兩組症狀為主,一組為心血不足證:失眠多夢,眩暈健忘,心悸怔忡;一組為脾氣虛弱證:面色少華,腹脹腹瀉,飲食減少,疲乏無力,神倦懶言,舌質淡嫩,苔白,脈細弱。並伴有氣虛不能統攝血液的出血證:便血崩漏及皮下出血,此外,若心火獨亢於上,不能下溫腎水,還會出現上熱下寒證。而心脾兩虛證無明顯的寒熱症狀。儘管心腎不交證與心脾兩虛證都有心動不寧和神志的改變,但前者常伴有腎精不足和陰虛火旺的證候,後者常伴有脾虛消化功能減退和氣血兩虛的證候。此為二者的主要鑒別點。

心腎不交證與心脾兩虛證,就其病機病勢而言。前者以心火獨亢,心神不寧,腎水下虧,腦失所養及陰虛火旺為病機特點,後者以心血不足,心神失養,脾氣虛弱,運化功能減退,以及氣不攝血,氣血兩虧為病機特點。二者病位均在心,故均有心神失常的表現,前者病位在心腎,後者病位在心脾。前者有心火獨亢和腎水下虧的證候,為本虛標實證,後者有心血不足和脾氣虛弱的證候,為虛證,以氣血兩虛為主。心腎不交證,每因腎陽不足,陽虛水泛,上凌於心而出現水氣凌心證,或心陽不振不能下溫於腎,腎水寒凝的腰膝下肢酸困發涼。心脾兩虛證,若因脾虛水泛,聚濕成痰,常易出現痰迷心竅證和水氣凌心證。

心腎不交證和心脾兩虛證,就其病因病史而言,前者多因病久、房勞傷腎,或情志郁而化火,故可有平素情志過激、心火盛的病史,後者多因心脾氣血不足所致,故平素多有憂思愁慮或血液慢性損耗的病史。

心腎不交證,治療應交通心腎,滋陰降火,方用黃連阿膠湯(《傷寒論》),正如陳士鐸所云:「人病心驚不安,或夜臥不睡者,人以為心之病也,誰知非心病也,腎病也。欲安心者,當治腎。」心脾兩虛證治療宜養心安神,健脾益氣,方用歸脾湯(《濟生方》),「治健忘,怔忡者,多主心血不足,精神虧欠,皆用四物湯……歸脾湯」(《醫學入門·萬病衡要》)。


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