李濟仁、張舜華辨治痺證經驗(下)

診斷與分型

對痺證診斷,李、張二位教授認為痺證的寒、熱、風、濕等具有病因、病理、症狀屬性等多方面重要意義,其中寒、熱的代表性以及特徵性更為明顯,並可致痰、瘀,可致虛損。對痺證的辨證應從病因入手,辨別標本,著重以寒、熱分證論治。常是以風、寒、濕、熱的偏勝、兼夾、錯雜、轉化為分證依據,分為風濕熱型、風寒濕型、寒熱錯雜型等。

治療

李濟生認為痺證難在短時間內完全治癒,故治療時應以某方為主,大法基本不變,輔藥隨證加減,以體現變中不變、不變中有變的規律,守法守方相當重要,切不可主方、大法變動不休。他針對痺證的每一證型,均確定了大法、主方。治療上除針對性的治法外,多兼以祛瘀、化痰、通絡、扶正法為主。此外,根據痺症的臨床特點,他在國內還提出了治療早、中期類風濕的「寒熱三期新療法」,即:主要針對類風濕早期、活動期的寒性療法(清熱解毒、活血通絡);針對類風濕早期、緩解期的熱性療法(補益肝腎、溫陽益氣);對於類風濕中期病情複雜、病勢遷延的患者,採用寒熱並治療法(臟腑、氣血、寒熱並治)。

李濟仁對於痺症的治療除內治法外喜配合外治法,常用的有巴豆飯敷法、止痛擦劑、熏洗法等,此外還用一些按摩、針灸等法。痺病多位於四肢關節筋脈,外治藥物可直接對病灶發揮舒筋活血止痛的作用,且此類藥辛溫香竄,可加強局部氣血活動,又有助於內服藥物作用的發揮。張舜華常用的外治藥物有透骨草、川芎、肉桂、附子、川烏、草烏、尋骨風、老鸛草、當歸等。

寒痺

其主症為關節肌膚觸之不溫,疼痛部位較深,喜按打叩擊,關節活動障礙,特點是畏寒,關節疼痛得熱則舒,伴納少便溏,舌淡苔薄,脈沉弦緩。偏風者,則惡風,遇風刺痛,疼痛走竄不僅限於骨節間,還在關節周圍肌膚,舌淡苔薄白而干,脈緩;偏濕者,則見骨節皮膚酸脹疼痛,疼痛部位以肌肉為主,舌淡苔薄白而膩;單純寒型者,則無偏風、偏濕症狀,而出現一派純寒之象。其總的病機為寒凝絡脈,絡脈瘀阻,不通則痛。

治療以桂枝附子湯為主。偏寒者加巴戟天、補骨脂、仙靈脾、片薑黃等;偏風者用桂枝附子湯合蠲痺湯加減,其中必備川芎、當歸、丹參;偏濕者用桂枝附子湯合防己黃芪湯加細辛、蒼朮、白朮、山藥等。

熱痺

其主症為關節肌肉紅腫熱痛,其痛及皮、及骨,輕按重按均不可耐,運動障礙,特點是關節疼痛得冷則舒,舌質紅,苔黃厚而干,脈數。偏風者,則骨節間似風走竄,病變累及多關節,惡風,汗出,舌質紅,苔薄黃,脈浮數;偏濕者,多見關節腫大,按之劇痛,下肢為甚,活動障礙明顯,舌質嫩紅,苔薄黃厚膩,口渴飲水不多,口黏口淡;單純熱型者,則無偏風、偏濕症狀,而出現一派純熱之象。治療以自擬清絡飲為主,其組成為苦參、青風籐、黃柏、萆解等,偏熱者多用清絡飲加地骨皮、丹皮、丹參;偏風者加羌活、獨活、防風、川芎;偏濕者加防己、澤瀉等。

頑痺

頑痺是對痺證屢發不愈,形成肢體關節變形,難以屈伸,步履艱難,甚則臥床不起,肌肉瘦削,身體羸弱者之稱。其病機主要為病久痰瘀膠著於絡脈,絡脈不和,則病久難已。李濟仁對頑痺的治療常從虛、從瘀、從痰辨治,如合併痿證者則痺痿同病,從肝腎論治,取效頗佳。

用藥經驗

對寒痺的組方,二位教授認為附子、川烏、草烏是不可缺的,但此三味藥峻猛且有毒性。附子辛溫大熱,有毒,走而不守,性烈力雄,有補火回陽,通經散結之功,善治一切沉寒痼冷之證,為驅散陰寒的首選藥物。川烏、草烏的作用基本相同,均具有明顯鎮痛和局麻作用。

對熱痺的組方,李濟仁重視應用苦參一藥,認為苦參有清熱燥濕、祛風解毒之良效。以苦參治療痺證,與《聖濟總錄》中治療肌痺之「苦參丸」相類。同時,常配用功擅祛風除濕、舒筋活血、通絡止痛的青風籐諸藥。

李濟仁在痺證治療中,還十分重視引經藥的應用,此對痺證獲效起著很大作用。如上肢疼痛,常用片薑黃、桂枝;下肢疼痛,常用獨活、懷牛膝、宣木瓜、五加皮;腰背疼痛可加川斷、杜仲、狗脊、功勞葉;骨節疼痛可加威靈仙、補骨脂;肌肉疼痛,可加雷公籐等。

「擇時施治」是李濟仁治療痺證的又一重要特色。他認為痺證的服藥時間最好在早晨與晚上睡前各服1次,因痺證患者活動以晨起為甚,其疼痛夜間加劇。晨、晚分服中藥,意在病作前及時截治,有利於藥效的發揮,控制病情發展,同時宜注意環境的冷暖,防止外邪侵襲,而且還應長期進行功能鍛煉,以防止關節攣縮、變形,加快功能的恢復。

雷公籐被公認為治痺證的有效藥物,具有清熱解毒,祛風除濕,消腫止痛的作用,李濟仁認為雷公籐對肌肉、經脈疼痛的緩解優於骨節間的疼痛。


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