從枳術湯到枳術丸

《金匱要略·水氣病脈證並治第十四》中有枳術湯:「心下堅,大如盤,邊如旋盤,水飲所作,枳術湯主之。枳術湯方:枳實七枚,白朮二兩。上二味,以水五升,煮取三升,分溫三服,腹中軟即當散也。」

病位在心下,病症為痞積如盤,病機為飲停氣滯。治療以枳實苦瀉消痞,降氣破積為主,合以白朮健脾化飲。

枳術丸出自李東垣《內外傷辨惑論》:「易水張先生枳術丸:治痞,消食,強胃。白朮二兩,枳實(麩炒黃色,去穰)一兩。右同為極細末,荷葉裹燒飯為丸,如梧桐子大,每服五十丸,多用白湯下,無時。」王好古在《陰證略例》中指出:「枳術丸:本仲景湯也,易老改丸。治老幼虛弱,食不消,臟腑耎。」清代醫家張璐在《張氏醫通》中指出:「東垣枳術丸,本仲景枳術湯,至晚年道講,用荷葉燒飯為丸,取留滓於胃也。太無曰:金匱治水腫心下如盤,故用湯以蕩滌之;東垣治脾不健運,故用丸以緩消之。二方各有深意,不可移易。」

可以肯定,枳術丸源於枳術湯。但二方的主治已全然不同。仲景的枳術湯治飲、治氣、治積,而易老的枳術丸治虛、治食、治痞。

李東垣立論,從「論陰證陽證」開始,提出臨證當明辨內傷、外感,「所謂差之毫釐,謬以千里,可不詳辨乎?」進一步接以「飲食勞倦論」,指出內傷病的發生是因於飲食、勞倦損傷胃氣,陰火內生:「苟飲食失節,寒溫不適,則脾胃乃傷;喜怒憂恐,勞役過度,而損耗元氣。既脾胃虛衰,元氣不足,而心火獨盛,心火者,陰火也……火與元氣不能兩立,一勝則一負。」內傷病的治療當以補中、升陽、瀉陰火為大法:「惟當以甘溫之劑,補其中,升其陽,甘寒以瀉其火則愈。」方藥接以補中益氣湯及「四時用藥加減法」。

補中益氣湯為治療內傷脾胃的代表方劑。

讀《丹溪心法》,至「內傷五十三」,開篇即言「東垣內外傷辨甚詳,世之病此者為多。」而引起筆者注意的是「附方」中附以兩方:補中益氣湯和枳術丸。

內傷之下附以補中益氣湯當在意料之中。而在補中益氣湯之外,既沒有選用清暑益氣湯、升陽益氣湯、沉香溫胃丸,也沒有選用補脾胃瀉陰火升陽湯、升陽散火湯、葛花解酲湯等方,而單單選用了枳術丸方。為什麼?補中益氣湯側重於治療勞倦內傷,枳術丸側重於治療飲食內傷。枳術丸與補中益氣湯共同構建起李東垣內傷脾胃學說的方藥體系。


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