面痛病在太少

案 例


韓某,女,80歲。2010年3月8日初診。

右側顏面部陣發性疼痛2年餘,觸碰即痛,呈刺痛。西醫診斷為「三叉神經痛」,給予口服「卡馬西平」等藥物及口服中藥治療,效果欠佳。伴見睡眠極差,晚上咽干、盜汗,入睡後小腿易「抽筋」,足冷,納食尚可,飲食不慎易腹瀉。右側頸部淋巴結腫大。無口苦,無尿頻,無心下痞滿。舌苔白,脈細弦。辨六經屬太陽、少陽合病,辨方證屬柴胡桂枝湯加生石膏方證。處方:柴胡12克,黃芩10克,清半夏15克,黨參10克,桂枝10克,白芍10克,炙甘草6克,生石膏(同煎)45克,生薑15克,大棗4枚。6劑,水煎服。

2010年3月15日二診:疼痛減輕,諸症明顯好轉。舌苔白,脈細弦。上方加生龍骨、生牡蠣(同煎)各15克,蒼朮10克。6劑,水煎服。

2010年3月22日三診:疼痛進一步減輕,睡眠基本正常,盜汗止,頸部淋巴結腫大減小,口中和,舌苔白,脈細。上方加吳茱萸10克。6劑,水煎服。

此後又複診2次,上方稍作調整,繼服12劑,臨床治癒。

體 會


關於辨證選方

患者高齡,「三叉神經痛」病史已經2年有餘,當屬難治之疾。如從臟腑、經絡辨證考慮,可能會想到脾氣虛弱、肝鬱血虛、肝經血瘀、膽經痰滯、風痰阻絡等等,用方可能會選用補中益氣湯、四物湯、逍遙散、血府逐瘀湯、補陽還五湯、溫膽湯等方合用牽正散方加減化裁(前醫即如此治療)。馮世綸在本案中,直接用經方六經方證辨證法,認為病不在裡而在表與半表半里,施以相應治法,取得了滿意的療效。

關於柴胡桂枝湯方證

柴胡桂枝湯由小柴胡湯和桂枝湯方各取半量組合而成,其方證見於《傷寒論》第146條:「傷寒六七日,發熱微惡寒,支節煩疼,微嘔,心下支結,外證未去者,柴胡桂枝湯主之。」從本條可以看出,柴胡桂枝湯方主治太陽表證未除,邪氣又入少陽者,即太陽、少陽並病(也可用於太陽、少陽合病),具有和解少陽、外解太陽之功。對「心下支結」的理解,一般注家多認為是一種心下部支撐結聚脹滿的感覺。《胡希恕講傷寒雜病論》一書中認為:「心下支結,支同「枝」,即兩側之意,心下兩側即胸脅部,心下支結即「胸脅苦滿」的另一種說法。」馮世綸在《解讀張仲景醫學》一書中也指出:「心下支結,支為側之意,即心下兩側有結滯不快感,為胸脅苦滿的輕微者。」對本方證的辨證,依據146條原文記錄即可,臨床每有相吻合者。馮世綸又指出其辨證要點是「小柴胡湯證與桂枝湯證同時並見者。」

但本案中,患者的臨床表現似乎並不符合條文記錄,也不符合小柴胡湯證與桂枝湯證同時並見。仔細分析,馮世綸是依據右側顏面部陣發性疼痛和盜汗,辨證為太陽證。依據脈細弦除外陽明證,結合咽干,辨為少陽證。試用柴胡桂枝湯加味治療,取得明顯療效,反證方證辨證正確。二診考慮到睡眠極差,易腹瀉,當屬飲停,故加用生龍骨、生牡蠣和蒼朮化飲安神。三診考慮到二診治飲有效,並有足冷,故加用溫化寒飲之吳茱萸以加強化飲之力。

關於生石膏

生石膏為清解陽明主藥,這一認識在經方界已成共識。馮世綸也認為生石膏主治陽明,為清熱瀉火之首藥,臨床屢用屢效。本案中始終加用生石膏45克,筆者起初以為證合陽明,但馮世綸指出,本案中並沒有陽明證,之所以加用生石膏,是因為患者頸部淋巴結腫大,取其「解凝」作用。這一經驗得之於其老師胡希恕。胡希恕先生常以小柴胡加生石膏湯治療淋巴結腫大、腮腺腫大、甲狀腺腫大等,謂生石膏有「解凝」作用。驗之臨床,確有顯效。

關於盜汗

盜汗,即夜間入睡後出汗,醒則汗止。一般方書中認為盜汗屬內傷雜病,多責之陰虛,也有責之氣虛者。馮世綸指出,盜汗實屬邪正交爭、驅邪外出的一種表現,有感冒經「盜汗」而愈者即是明證。《傷寒論》第201條說:「陽明病,脈浮而緊者,必潮熱,發作有時,但浮者,必盜汗出。」胡老在講解本條時指出:「脈但浮而不緊,病仍在表,但津液有所喪失。熱勢更迫津外出,發為盜汗,故臨床上切勿一見盜汗,輒用黃芪之類,可以考慮以小柴胡加石膏湯,清其裡熱,盜汗可止。」(見《胡希恕講傷寒雜病論》)馮世綸臨證見之,盜汗多屬「三陽病」,尤其多見於「太陽病」,治療當以祛邪為主,切不可盲目濫用「養陰」、「補氣」等藥物留邪閉邪。每每見馮世綸臨證以桂枝湯、葛根湯等方治療盜汗,多收藥進汗止之效。本案三診時盜汗即止,當歸於桂枝湯解外之功。

另外,如患者不以「盜汗」為主訴就診時,多數醫生很少去刻意問及晚上出汗嗎?而馮世綸臨證,幾乎每例患者都要問到,只要患者回答「有點出汗」,或「有時睡時出汗」,馮世綸即會記錄為盜汗,而施以相應祛邪方法。


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