八鋼辯證之表裡辨證

表裡是辨別病位外內淺深的一對綱領。表與裡是相對的概念,如軀殼與臟腑相對而言,軀殼為表,臟腑為裡;髒與腑相對而言,腑屬表,髒屬裡;經絡與臟腑相對而言,經絡屬表,臟腑屬裡;經絡中三陽經與三陰經相對而言,三陽經屬表,三陰經屬裡;皮膚與筋骨相對而言,皮膚為表,筋骨為裡等。因此,對於病位的外內淺深,都不可作絕對的理解。

一般而論,從病位上看,身體的皮毛、肌腠、經絡相對為外,臟腑、骨髓相對為內。因此從某種角度上說,外有病屬表,病較輕淺;內有病屬裡,病較深重。從病勢上看,外感病中病邪由表入裡,是病漸增重為勢進;病邪由裡出表,是病漸減輕為勢退。因而前人有病邪入裡一層,病深一層,出表一層,病輕一層的認識。

任何疾病的辨證,都應分辨病位的表裡,而對於外感病來說,其意義則尤為重要。這是因為內傷雜病的證候一般屬於裡證範疇,故分辨病位的表裡並非必須,而主要辨別"裡"的具體臟腑等病位。然而外感病則往往具有由表入裡、由輕而重、由淺而深的傳變發展過程。所以,表裡辨證是對外感病發展階段性的最基本的認識,它可說明病情的輕重淺深及病機變化的趨勢,從而掌握疾病的演變規律,取得診療的主動權。同時,從某種意義上說,六經辨證、衛氣營血辨證,都可理解為是表裡淺深輕重層次劃分的辨證分類方法。

一、表裡辨證

(一)表證

表證是外感六淫之邪氣經皮毛、口鼻侵入機體,正氣(衛氣)抗邪所表現輕淺證候的概括。表證主要見於外感疾病初期階段。

《景岳全書·傳忠錄》說:"表證者,邪氣之自外而入者也,凡風寒暑濕燥火,氣有不正,皆是也。"因此,對表證的概念應當全面理解,而不能機械地以為皮毛的病變就一定是表證,也不能絕對地以為表證的病位就一定在皮毛。

表證一般具有起病急,病情較輕,病程較短,有感受外邪的因素可查等特點。

【臨床表現】發熱惡寒(或惡風)、頭身痛、舌苔薄白、脈浮,兼見鼻塞流涕,噴嚏,咽喉癢痛,咳嗽,有汗或無。

證候類型由於體質強弱不同,感受的邪氣類別各異,輕重之別,所以表證的臨床表現也很複雜,一般分為三個類型:

表寒證(傷寒證、傷寒表實證):以感受寒邪為主,故又稱傷寒證。其特點是:惡寒重、微發熱,無汗、頭身痛,苔薄白而潤,脈浮緊 。

傷風表證(太陽中風證、中風表虛證):以感受風邪為主,又稱太陽中風證。其特點是:惡風、微發熱,汗出,脈浮緩 。

表熱證(外感風熱證):是感受濕熱(風熱)之邪,又稱外感風熱證,在溫病學中屬衛分證。其特點是發熱重,微惡寒,口渴,咽痛,舌質正常或尖邊稍紅,苔薄白而干或苔薄微黃,脈浮數。

裡證

裡證是泛指病變部位在內,由臟腑、氣血、骨髓等受病所反映的證候。故《景岳全書·傳忠錄》說:「裡證者,病之在內、在髒也。凡病自內生,則或因七情,或因勞倦,或因飲食所傷,或為酒色所困,皆為裡證。」

裡證與表證相對而言,其概念非常籠統,範圍非常廣泛,可以說凡不是表證(及半表半里證)的特定證候,一般都可屬於裡證的範疇,即所謂「非表即裡」。

裡證多見於外感病的中、後期或內傷病。裡證的成因,大致有三種情況:一是由外邪不解,內傳入裡,侵犯臟腑所致;二是外邪直接侵犯臟腑而成;三是情志內傷 、飲食勞倦等因素,直接損傷臟腑,使臟腑功能失調,氣血逆亂而出現的種種病證。

裡證的臨床表現多種多樣,本章的寒熱虛實辨證以及後面的氣血津液、臟腑、經絡等辨證部分均屬裡證的範疇。

半表半里證

外邪由表內傳,尚未入於裡,或裡邪透表,尚未至於表,邪正相搏於表裡之間,稱為半表半里證。其證候為寒熱往來,胸脅苦滿,心煩喜嘔,默默不欲飲食,口苦咽干,目眩,脈弦。半表半里證在六經辨證中稱為少陽病證。 

表裡證鑒別要點

辨別表證和裡證,主要是審察寒熱症狀、內臟證候是否突出、舌象、脈象等變化。《醫學心悟·寒熱虛實表裡陰陽辨》說:「一病之表裡,全在發熱與潮熱,惡寒與惡熱,頭痛與腹痛,鼻塞與口燥,舌苔之有無,脈之浮沉以分之。假如發熱惡寒,頭痛鼻塞,舌上無苔(或作薄白),脈息浮,此表也;如潮熱惡熱,腹痛口燥,舌苔黃黑,脈息沉,此裡也。」

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