鄒潤安論柴胡

《本經》謂柴胡「味苦,平,主心腹,去腸胃中積氣、飲食積聚,寒熱邪氣,推陳出新」。在《傷寒雜病論》中,組成含柴胡的經方共9個,而且至今仍是臨床常用方,其中最著名的有大、小柴胡湯,四逆散,鱉甲煎丸,柴胡加龍牡湯等。柴胡主治往來寒熱而胸脅苦滿等症,其適應範圍是比較寬的。然而它所適用的病機是什麼,其藥效發揮的原理何在,臨床上應如何正確地使用等,鄒潤安先生都為我們作了深刻的論述。

柴胡適用的病機

清初名醫劉潛江《本經疏證》認為,柴胡以升陽為用,「蓋柴胡非徒暢陽,實能舉陰,非徒能暢郁陽以化滯陰,並能俾陽唱陰隨……六氣因郁而升降之機阻者」,皆可用之以轉其樞。

鄒潤安由此而認為,「則柴胡之用,必陰氣不紓,致陽氣不達者,乃為恰對。若陰氣已虛者,陽方無依而欲越,更用升陽,是速其斃耳,可乎!故凡元氣下脫,虛火上炎及陰虛發熱,不因血凝氣阻為寒熱者,近此,正如砒鴆矣。」這段話很關鍵,它指明了柴胡所適用的病機以及誤用所帶來的危害。王孟英在《重慶堂隨筆》的批語中對鄒氏此說作了充分的肯定,並例舉了自己親聞的一個由於肝陰素虧而失明,後又誤用柴胡致兩脅脹痛,且巔頂發熱如火的實例。張錫純亦在《醫學衷中參西錄》中記載過一患者因肝陰素虧更用柴胡、枳實,致全身顫抖不止、怔忡煩亂而病危。此外,如張景岳、徐靈胎、葉天士等醫家也大多持此類似的觀點。

現在,雖然有的《中藥學》教材也明確柴胡「真陰虧損,陰虛火旺者宜慎用」,但也有人對「柴胡劫肝陰」一說持保留態度,認為自己用柴胡尚未發現明顯的不良反應。鄒氏關於陰虛陽越忌用柴胡的告戒還是有道理的。

柴胡能通上焦

柴胡能通上焦,這從仲景描寫小柴胡湯之效「上焦得通,津液得下,胃氣因和,身濈然汗出而解」一段話中可得見。

鄒潤安對此解釋說:「上焦不通則氣阻,氣阻則飲停,飲停則生火,火炎則嘔吐。半夏、生薑能止吐蠲飲,然不能徹熱;黃芩能徹熱,然不能通上焦;能通上焦者,其惟柴胡乎!」他認為,小柴胡之主證往來寒熱也是由於上焦不通所致,「蓋惟痰凝氣滯,升降之機始阻。當升不升,則陽怫怒為熱,當降不降,則陰鴟張為寒。」在此用柴胡,正是拔樹尋根之治。

小柴胡證也有不往來寒熱的。由於傷寒中風多見嘔逆或乾嘔,只要無麻黃、桂枝證,但見喜嘔一證,則雖發熱者,便可用柴胡湯。還有一類既不往來寒熱,也不嘔,但是如果有心下滿、脅下滿、胸脅滿、脅下硬滿,心下支結、心下急鬱鬱微煩等症狀者,皆屬於上焦不通,也可用小柴胡湯。故柴胡實為通利之藥,《本經》謂其「推陳致新」,誠非虛語。

「旋其中樞」用柴胡

非上焦不通而用柴胡,是由於中樞不旋而升降失常者。其證或見「陽脈澀,陰脈弦,腹中急痛」(即少陽兼裡虛寒證,見《傷寒論》第100條);或見「少陰病,四逆,或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或洩利下重」(即四逆散證)。出現這些症狀,也是由於陰陽升降之機失常所致。鄒氏說:「『咳』、『悸』、『小便不利』,不降也;『腹中痛』、『洩利下重』,不升也。病同一源,或為不升,或為不降,亦可見其中樞不旋矣。旋其中樞,捨柴胡其誰與歸?」

再以治瘧母及癥瘕的鱉甲煎丸為例,鄒氏說:「夫鱉甲煎丸其意在攻堅,堅去而樞機不轉,則病邪與氣血相溷,必復結於他所為患。因此在本方中不僅用柴胡,且量稍重(六分),得君藥(鱉甲十二分)十分之五。這個比例遠遠高於它在薯蕷丸(其意在補虛)中的比例(即六分之一)。故鄒氏說「欲攻堅者,轉樞機為要」,這就為我們治療癥瘕一類疾患提供了有益的參考。

柴胡非治勞之藥

關於用柴胡治勞,醫家歷來有爭論。對此持批評和反對態度的如寇宗奭,他說「苟無實熱,必不得用」。而李時珍又非議寇氏之論。鄒潤安則引仲景所謂「男子平人,脈大為勞,極虛亦為勞」之說,認為「脈大,陰虛也;極虛,陽虛也。勞有兩途,陰虛、陽虛盡之矣,而可用柴胡耶?」然而,他又自已提出疑問:為何治「虛勞、諸不足、風氣百疾」之薯蕷丸用了柴胡?對此,他認為寇、李二人所言「多為似勞非勞者誤耳」,並不符合古人之旨,即不是真正意義上的勞證,而是屬於《金匱要略》說的「五臟虛熱」。他引用徐忠可的話說:「曰虛熱,以別於實邪也,謂五臟之間為虛邪所襲,因致血氣滯而不暢,則表裡之間虛邪作熱,惟虛邪四時皆有之……柴胡為半表半里和解之品,且能暢發少陽生生之氣,四時鹹用焉。後人逍遙散等方,此其嚆矢也。而謂之勞,則亦失其實矣。」

鄒潤安在《本經序疏要》卷七論虛勞篇中還說:「虛由於自然,勞因於有作。譬諸器物,虛者製造之薄劣,勞者使用之過當。仲景論虛勞,凡言勞者必主脈大。雲脈浮,脈浮弱而澀,脈虛弱細微,脈沉小遲,皆不謂勞。則可見勞者脈必大,虛者脈必小。勞者精傷而氣鼓,虛者氣餒而精違。」在這裡他對虛與勞作了清楚的鑒別,雖然二者也有共同之處,如都可兼有消渴、吐唾血、腰痛、陰痿、崩中等症狀,在治法上也比較接近(如補、安、益、養等)。就在此虛勞篇中,他一共列藥65味,無非補精補氣兩端,但其中卻未列柴胡。可見他認為柴胡非治勞之藥,以其並無補益五臟之效也。

總之,鄒潤安認為,「柴胡之為物,其用在陽為陰蠱」,故柴胡主疏,能通上焦及旋其中樞,升陽,開氣分之結,凡痰凝氣滯、升降之機受阻及有癥堅者多用之。惟陽乘陰位,陰逼陽浮者忌之,否則禍患之來捷於桴鼓。

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