陰虛動風證與血虛生風證鑒別

陰虛動風證 因汗、吐、下傷陰太過或溫熱病後期,肝血腎精不足,筋膜失養,則手足蠕動以及虛熱內生所導致的證候。

血虛生風證 因失血過多或病久正虛,化源不足,使筋脈、爪甲、肌膚、頭面失於濡養,出現手足震顫,肌膚麻木等虛風內動的證候。

病因

陰虛動風證 溫熱病持續不解,消灼陰液,或溫病後期,餘熱未清;或汗、吐、下太過,陰液大量喪失,或情志不遂,氣鬱化火,消耗營陰;或房室不節,斫傷腎陰。導致水虧火旺,陰不斂陽,筋膜失養,虛風內動。若失血過多或血之化源不足,則陰血虧虛,虛熱內生,也能發展為陰虛動風證。故「陰虛者,水虧也。為亡血失血,為戴陽,為骨蒸勞熱……血虛者,肌膚乾澀而筋脈拘攣。」

血虛生風證 各種急、慢性出血,如吐血、衄血、便血、崩漏,或婦人產後大出血,使血液大量丟失,甚至虛極生風;或因慢性疾病,消耗陰血,或因脾胃虛弱,血液化源生成不足,而致血虛,肝失所藏,筋脈失養則虛風內動。

  病機

陰虛動風證 總由陰液虧虛,筋膜失養所致。肝為藏血之髒,腎主藏精,精血互生,肝腎同源。肝主筋,其筋脈之靈活舒利運動,有賴於肝腎精血的濡養,且肝為風木之髒,以陰為體,以陽為用,故陰津精血不足,則水虧火旺,每易引動肝風,而為虛風內動。若陰虛至極,大汗或吐、利過度,陰液亡失或溫熱病邪久羈,劫奪陰液,則氣隨津脫,氣失所附,陽氣無以依附而外越,則精血內奪,陽浮於外。很好地說明了陰陽的互根互用,因此,陰竭則陽脫,終致陰陽離絕的病理轉歸。

血虛生風證 亦屬陰血不足之虛證,由於各種原因引起血液虧虛,筋膜失養,導致虛風內動。肝藏血,主筋膜,其華在爪,若血液充盈,則能完成其濡潤滋養的生理功能。若血虛,則肝失所藏,肝血不足,無以養筋,可出現手足搐搦,甚者角弓反張等症。若大量出血的同時,則可出現氣失所憑依,而驟然外脫之氣隨血脫的病理轉歸。總由「血不足以維其氣,以致氣不能安其宅也」(《讀醫隨筆》),故病勢危急,所當急救。所以,「暴吐暴衄,失血如湧,多致血脫氣亦脫」;唐容川亦云:「刀傷出血,血盡而氣亦盡,危脫之證也。」

  鑒別要點

陰虛動風證 肢體拘攣,手足蠕動、震顫,兩目乾澀,五心煩熱,潮熱盜汗,口乾咽燥,形體消瘦,舌質紅少津,脈弦細數。以手足蠕動之動風證和虛熱證並見為臨床特徵。

血虛生風證 肢體麻木(或手足發麻),關節拘急,屈伸不利,手足震顫,肌肉 動,心悸失眠,頭暈眼花,視物模糊,皮膚瘙癢,耳鳴如蟬,面色、唇舌、爪甲淡白無華,舌苔白,脈細而無力。以肢麻震顫,筋攣肉 的 動風證和血虛證(筋膜、爪甲、肌膚、唇舌、兩目失血濡養)共見為臨床特徵。

  鑒別分析

陰虛動風證 因熱病後期,餘熱未清,消灼陰血,筋脈失養,故虛風內動,而見肢體拘攣,手足蠕動、震顫,「顫,搖也;振,動也。筋脈約束不住,而莫能任持,風之象也。」肝陰不足,虛熱內生,則可見五心煩熱,潮熱盜汗,口乾咽燥,形體消瘦;肝陰虧虛,則不能滋養肝竅,故見兩目乾澀;舌質紅少津,脈弦細數均為肝陰不足,虛火內擾之候。

血虛生風證 因血液虧虛,肝失所藏,肝血不充,筋脈失養,則易導致虛風內動。臨床表現有關節拘急,屈伸不利,所以《通俗傷寒論》云:「血虛生風者,非真有風也。實因血不養筋,筋脈拘攣,伸縮不能自如,故手足瘈疭,類似風動,故名曰內虛喑風,通稱肝風,溫熱病末路多見此證者,以熱傷血液故也。」《諸病源候論》認為,筋攣由於血虛:「肝藏血而候筋,虛勞損血,不能榮養於筋,致使筋氣極虛,又為寒邪所侵,故筋攣也。」陰血不足,筋膜、四肢、肌肉失於血液的濡養,則肢體麻木,手足震顫,肌肉動,正如《雜病源流犀燭》所云:「傷寒發汗過多,則傷其血,血虛無以榮筋,因拘急而惕惕然跳,且四體百骸,亦  然動,是筋惕肉,由於筋肉失養。」肝血不足,不能上潤頭目腦髓,故頭暈眼花,視物模糊,耳鳴如蟬,「肝虛則頭暈,《內經》云『諸風掉眩皆屬於肝』,肝血不足,則生風,風動,故掉眩。失血之人血虛生風者多」(《血證論》)。血虛不養肌膚,血虛生風化燥,故皮膚瘙癢。心主血,陰血不足,心神失養,故心悸失眠;血虛不榮,故面色、唇舌、爪甲淡白無華;正如《金匱要略》所云:「色白者,亡血也。」舌苔白,脈細無力,均為陰血虧少,不能上榮於舌,不能充於脈道,血不養心,心氣無力推動血行所致。」

陰虛動風證與血虛生風證,均屬肝風內動證,與肝陽化風證和熱極生風證有明顯不同,陰虛動風證和血虛生風證,總由陰血不足,虛風內動,而肝陽化風證和熱極生風證則由風火相煽,陽熱亢盛所致。故陰虛動風證和血虛生風證,其動風的主要特徵是由於陰血不足,筋脈失養,故常見到筋膜的病理改變,如陰血虧虛,筋脈失養的筋枯證,表現為肢體關節活動受限,甚則疼痛,「筋枯者,舉動則痛,是無血不能滋養其筋」(《丹溪心法》)。或者因血虛不榮,筋脈失養的筋急證,表現為筋脈拘急,活動不利,「仲景言血虛則筋急,此又筋急之原,由血脈不榮於筋之故也」(《雜病源流犀燭》)。或因陰血虧少,不養筋脈的筋攣證,其表現為筋脈收縮攣急,不能舒展,「血虛則筋急,增損四物湯」(《張氏醫通》)。或血虛津少,筋膜失於滋養的筋痛證,其表現為筋脈疼痛,「若動止筋痛,是無血滋筋故痛」(《醫學正傳》)。或肝腎陰液虧虛,不榮筋膜則筋脈縱緩的筋緩證,或陰血虧虛,虛熱內生,筋膜燥枯的筋痿證,症見肢體關節,筋脈痿軟,不能隨意運動等等,而少見高熱、神昏、角弓反張、頸項強直、兩目上視,牙關緊閉和突然昏倒、不省人事、口眼?斜,舌強不語、半身不遂等陽熱上攻,擾亂神明,風痰阻絡的症狀。陰虛動風證和血虛生風證,除具有「動風」的特徵外,常伴有虛熱和血虛的臨床表現。

陰虛動風證和血虛生風證,就其臨床症狀而言,二者都具備「動風」的臨床表現:手足肢體震顫、拘攣,但前者具備陰血虛和虛熱的臨床表現:兩目乾澀,口乾咽燥,五心煩熱,潮熱盜汗,形體消瘦,舌質紅少津,脈弦細數;而後者則僅具備陰血不足(頭目、爪甲、肌膚、唇舌失血濡養)的表現:頭暈眼花,視物模糊,皮膚瘙癢,耳鳴如蟬,面色、唇舌、爪甲淡白,舌苔白,脈細無力。因此,陰虛動風證的臨床表現較之血虛生風證重,不僅有陰血虛的表現,也兼有虛熱的表現,而血虛生風證的臨床表現比陰虛動風證輕,只有陰血虛的表現,而無虛熱徵象,但血虛進一步發展,陰虛生內熱,也可以出現虛熱證。

就其病機病勢而言,陰虛動風證和血虛生風證,均以肝臟之陰血虧損為共同的病理基礎。前者主要病機是肝陰不足,頭目耳竅失養,陰血不養筋膜,虛風內動;陰液虧損,不能制約陽氣,則陰虛生內熱。後者主要病機是肝血不足,肝失所藏,血不養筋,筋脈攣急,虛風內動;肝血虧損,頭目、面色、爪甲、唇舌、肌膚、心神失於陰血濡養。陰虛動風證和血虛生風證,均屬陰血虛證,前者是陰血虛兼有虛熱證,後者僅是陰血虛證。二者共同的病機特徵為陰血虧虛,筋脈失養,虛風內動,若因治療不當或病勢加重,均可以出現陰竭陽脫,陰陽離絕的危象。

就其病史、病程來看,陰虛動風證,多發生在溫熱病後期,由於餘熱未清,灼傷肝腎之陰液,病情較重,因正氣不足,邪熱留戀,故不易速去;血虛動風證,多發生在慢性消耗性疾病或失血之後,責之血液丟失過多或生成不足,起病較緩慢,病程較長,病勢較輕。

陰虛動風證和血虛生風證,其「動風」之機理,由於筋膜功能失調,而肝在體合筋,故二者的病變部位以肝為主,前者可關聯到腎,因腎為一身陰液之本,熱病後期,多傷腎陰。後者可關聯到心,因心主血脈,陰血不足,心失所主,血不養心,心血亦虛,一般而言,肝血虛證可發展為血虛生風證;肝陰虛證可發展為陰虛動風證。所以,血虛生風證,是以肝血虛為病理基礎,故應包括肝血虛證的病機和臨床表現;陰虛動風證,是以肝陰虛為病理基礎,故應包括肝陰虛證的病機和臨床表現。而肝血虛證和肝陰虛證,僅以陰血虛證為主,沒有明顯動風的臨床表現。

陰虛動風證,臨床治療應緩肝息風,滋液降火,方用加減復脈湯(《溫病條辨》)加龜板、鱉甲、牡蠣。正如華岫雲所說:「倘精液有虧,肝陰不足,血燥生風,熱則風陽上升,竅絡阻塞,頭目不清,眩暈跌仆,甚則瘈疭厥矣。先生治法,所謂緩肝之急以息風,滋腎之液以驅熱,如虎潛、侯氏黑散、地黃飲子、滋腎丸、復脈等方加減,是介以潛之,酸以收之,厚味以填之,或用清上實下之法。」《溫病條辨》認為:「風溫、溫熱、溫疫、溫毒、冬溫,邪在陽明久羈,或已下,或未下,身熱面赤,口乾舌燥,甚則齒黑唇裂,脈沉實者,仍可下之。脈虛大,手足心熱甚於手足背者,加減復脈湯主之。」血虛生風證,臨床治療應養血息風,滋肝柔筋,方用阿膠雞子黃湯(《通俗傷寒論》)。此外,《王旭高醫書六種》中亦記錄了養血息風類藥:「一法曰養肝,如肝風走於四肢,經絡牽制或麻者,宜養血息風,生地、歸身、杞子、牛膝、天麻、制首烏、三角胡麻,即養肝也。」

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