從毒論痛風性關節炎病因病機

痛風性關節炎急性發作時多出現關節劇烈紅腫熱痛,夜間加劇,患者常因疼痛難忍就醫。臨床中,詢問此類急性發病患者,大多與飲食相關,常在進食海鮮、動物內臟或者飲酒後發生,或者是勞累、劇烈運動後發作。這些誘發因素從中醫理論來講,屬於外感和內傷的因素。為何外感和內傷因素能導致如此劇烈疼痛呢,筆者認為一個重要的機制就是有「毒」的參與。

毒的概念

「毒」在臨床中經常提到,但究竟什麼才是毒,《辭源》做了如下解釋:1惡也,害也;2痛也,苦也;3物之能害人者皆曰毒。所以,我們可認為一切對人體有嚴重損害,使人痛苦的致病因素可歸屬為「毒」的作用。正是毒的這種破壞作用,才使得疾病來勢兇猛、過程纏綿、危害深重。臨床中發現,活動期風濕病的發生多為外來毒邪和內生毒邪共同作用的結果。外感風寒濕熱之邪未能及時外散日久郁而成毒此乃外毒,臟腑功能失調產生的一系列病理產物,如痰濁、水濕、瘀血等日久不化,郁而成毒則為內毒。因此,「毒」實質上是由邪氣鬱而不解久蘊乃成。此正合清·尤在涇「毒者,邪蘊蓄不解之謂。」

從現代醫學角度來看,風濕病的外來之毒,至少包括了所有外來能導致感染的病原微生物如細菌、病毒、支原體、衣原體等;而內生之毒則主要是指體內各種超量代謝成分,例如過多的各類自身抗體、循環免疫複合物、血尿酸、血脂、血糖、蛋白分解物等。這些超量的物質日久勢必會引起機體損傷,出現不同系統的疾病。因此從這一點來說與中醫的「毒」意義相近。

毒的來源

毒的來源分內外兩方面。外因是風寒濕熱等邪氣鬱而成毒,內因主要責之於臟腑功能失調。在痛風性關節炎中內因產生之毒即內毒有著更加重要的作用。詳細而言,內毒主要來源於以下三個方面。

脾胃失司,內生濁毒

本病患者大多平素嗜食膏粱厚味、醇酒肥甘及辛辣腥膩之品,影響脾胃功能,不歸正化,釀生痰濁水濕濁毒。脾胃健運失司,日久清陽不升濁陰不降,水谷精微失於輸布,停留中焦,滋生濕濁。為內毒成生提供了基礎,從而成為生毒之源。濕濁又影響氣機的升降,導致氣化和推動能力下降,加劇濕邪的產生。濕邪從陽化熱,形成濕熱之邪,日久釀生濕熱濁毒。濕熱濁毒粘膩滯下,浸淫筋脈,則出現下肢關節尤其是大腳趾的關節劇烈紅腫熱痛。

腎失開闔,釀生濁毒

正常情況下,通過五臟六腑的功能,例如脾升清、胃降濁、小腸泌別清濁及腎司二便作用,機體的代謝產物可及時排出體外,不致於蓄積為害。如素體陰陽失衡,再加以外邪侵襲,或飲食情志勞倦所傷,加重臟腑功能失調,不能及時將代謝產物排出體外,則可蘊蓄成毒,彰害人體。臟腑功能失司中尤以腎失開闔最為重要。腎司開闔,開則多餘的水液和代謝產物化為尿液排出;闔則機體所需津液得以存留於體內發揮生理作用。如腎氣本弱,或濁毒內蘊,耗傷氣血,腎之氣化不利,開闔無權,則濁毒留而不去,深伏血脈,伺機待作。

三焦不利,清濁相混

生理情況下,水液代謝主要依靠三焦的氣化作用和肺、脾、腎三髒的功能活動。三焦氣化失宣是形成濁毒的主要病機。三焦主司全身的氣化,為內臟的外府,運行水谷津液的通道,氣化則水行。中焦功能尤為重要,若中焦泌別清濁無權,則水谷精微與穢濁不分,同注於血脈,成為釀生濁毒之源。同時下焦水道不通,則多餘水液與代謝產物不能及時排出。如《聖濟總錄·痰飲統論》說:「三焦者,水谷之道路,氣之所始終也。三焦調通,氣脈平勻,則能宣通水液,行入於經,化而為血,灌溉週身。若三焦氣塞,脈道壅閉,則水積為飲,不得宣行,聚成痰飲。」日久脾腎及三焦功能俱衰,則形成水腫、癃閉、關格等證。

急性發作期病因病機

臟腑積熱,內伏毒邪,遇因觸動,毒攻骨節

患者平素過食膏粱厚味、醇酒辛辣腥膩之品,導致熱毒、濕熱毒邪伏於體內,或因腎失開闔、三焦不利等導致濁毒不能排出體外。毒邪內伏遇誘因乃作,成為痛風反覆發作的根本原因。正如尤在涇《金匱翼》中言:「熱痺者,閉熱於內也……臟腑經絡,先有蓄熱,而復遇風寒濕氣客之,熱為寒郁,氣不得通,久之寒亦化熱,則 痺熻然而悶也」。因此,本病的根本原因是素體陽盛、臟腑積熱蘊毒。毒伏血脈之中,如無邪氣引動,一般僅為暗耗氣血,為害尚淺;如遇外因引動,如西醫學強調的局部關節外傷、鞋緊、運動多、進食海鮮、飲酒、勞累等因素引動時,則內外相合,外因引動內伏之濁毒阻滯脈絡,血行不暢為瘀。營氣欲推動血行,反而加重瘀滯,故疼痛突發,夜間加重。

熱毒煎熬,津液停滯,血凝為瘀,釀生痰瘀

熱痺日久,熱毒耗氣傷陰。氣虛無力推動血液運行,則血凝為瘀;陰虛則津液虧耗,無以充濡血液運行,亦可致瘀。氣虛津液失布,停滯為濕。濕邪得熱熏灼,凝聚為痰。痰濕互結,隨氣機無處不到。痰濕與瘀血結聚,在外停留於膚腠肌理,在內深入至骨骱經隧,終致根深蒂固,纏綿難愈。而且一旦痰瘀阻滯,則會出現不同的臨床症狀。阻於肌腠,脈絡瘀阻,肌膚失榮,則皮膚紫黯;結於筋骨,留滯骨節,則見關節腫脹、結節、畸形、屈伸不利,甚至變形等;痰瘀不散,結毒於腎,與熱相合,影響下焦功能,阻塞水道,則形成石淋、癃閉等。

間歇期病因病機

伏毒內蘊,伺機待發

急性期緩解後,病人即進入間歇期。該期間病人大多沒有關節腫脹和疼痛,或者僅為輕度的關節疼痛,不影響患者的生活和工作,因而極少有人就診。但是該期容易在多種因素的刺激下導致疾病發作,進入急性期階段。從中醫理論來講,間歇期痰瘀濕熱邪毒等病理產物仍存留於機體內,但是由於尚未達到引起發作的程度,或者是沒有特定的誘發因素,使得病情隱伏,外觀正常。但是痰瘀濕熱邪毒,並未盡去,停留於血脈之中,成為伏毒。伏毒如遇六淫外邪相引,或因七情過激、飲食失節、勞逸失調等因素觸動,再次發病,或進一步加重,或引發他病。結合現代醫學痛風患者大多有高尿酸血症的檢驗異常的特點,我們多將這些超量的血尿酸納入到「伏毒」的範疇,因而在間歇期,中醫的另一個思想就是通過中藥的治療調整陰陽,促進多餘尿酸的排出,從而減少疾病的復發。

毒伏日久,傷人正氣

痛風病人患病日久,遷延不愈,伏毒漸耗傷正氣。結合本病特點,正氣不足者多屬於疾病的後期,其中尤以氣虛表現為甚。多數患者形神衰退,訴說全身乏力,顏面膚色晦暗,短氣,腰膝酸軟,汗出肢冷,動則諸症加重。結合病變臟腑則尤以脾腎為主,二者為先天和後天的關係,病情重時無以不影響二髒者。腎氣虛則精關不固,精微下注,從小便而走則出現蛋白尿;氣虛之甚則為陽虛,腎陽虛衰,蒸騰氣化水液能力下降,則水濕氾濫,停留於肢體、胸腹、顏面則為水腫,重者則為癃閉、關格;氣血相互為用,氣虛不能生血,血虛無以生氣。氣虛者,陽亦漸衰,血虛者陰亦不足。陰損日久,累及於陽;陽損日久,累及於陰,最終氣血陰陽俱衰。正氣虧虛,濁毒更易留滯,且易感外邪,加重損害。

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