小青龍湯專於治飲

  小青龍湯在《金匱要略》中,並不治療「傷寒表不解」。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證並治第十二》第35條:「咳逆倚息不得臥,小青龍湯主之。」第23條:「病溢飲者,當發其汗,大青龍湯主之;小青龍湯亦主之。」《金匱要略·婦人雜病脈證並治第二十二》第7條:「婦人吐涎沫,醫反下之,心下即痞,當先治其吐涎沫,小青龍湯主之;涎沫止,乃治痞,瀉心湯主之。」在《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證並治第七》中又有小青龍加石膏湯方證一條:「肺脹,喘而上氣,煩躁而喘,脈浮者,心下有水,小青龍加石膏湯主之。」

  小青龍湯專於治飲。關於這一點,歷代醫家也多有論述。如清代醫家徐靈胎在《傷寒類方》中指出:「此方專治水氣。蓋汗為水類,肺為水源,邪汗未盡,必停於肺胃之間。病屬有形,非一味發散所能除,此方無微不到,真神劑也。」尤在涇在《傷寒貫珠集》中指出:「夫飲之為物,隨氣升降,無處不到。或壅於上,或積於中,或滯於下,各隨其所之而為病。而其治法,雖各有加減,要不出小青龍之一法。

  把小青龍湯看作一張專治寒飲之方,其意義在於更便於我們解讀小青龍湯證中的「或然證「,更便於解讀小青龍湯可以治療痰飲證之咳逆倚息不能平臥者、治療溢飲浮腫者。同時,方中麻黃、桂枝之用,也並非專為解表而設,可以解表,也可以溫化寒飲、溫散寒飲。那麼,治療也並不一定要以汗出為目的。

  關於寒飲的表現,劉渡舟教授在《傷寒論詮解》中作過如下論述,可供臨證體會。「根據臨床經驗,凡內有寒飲而造成喘咳的病人,常有下述臨床表現:患者面色多見青色或黧黑之色,或下眼瞼處呈青暗之色,因屬水寒郁遏陽氣之象,故稱之謂『水色』;若寒飲阻滯,營衛氣血運行不利,則面部可出現對稱性的色素沉著,謂之『水斑』;還有的病人,由於水氣內留而見面部虛浮,眼瞼輕腫,謂之『水氣』。水色、水斑、水氣的出現,是使用小青龍湯時在望診上的辨證依據。這類病人大多見弦脈與水滑舌苔。咳喘是本方證的主要見證。寒飲射肺的咳喘,往往是咳而多痰的,且這種寒飲之痰多具有以下特點:一是咳吐大量白色泡沫樣痰,落地成水;或是咳吐冷痰,自覺痰涼如粉,痰色似蛋清樣半透明,而連續不斷……」

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