便秘辨治解析

便秘作為臨床常見的一種症狀,可見於多種疾病的發生、發展過程中,不僅給病人帶來不便與痛苦,而且在排便過程中可誘發心腦血管疾病,並可形成許多疾病發生的病理基礎。便秘的臨床表現多種多樣,如大便秘結不通,排便週期延長,或週期不長,但便質干結、排便困難,排便量少、排便次數過少,或便質不幹,但排出不暢等。無論便質是否乾硬,也無論排便週期長短、排便次數多少,診斷便秘最為主要的依據是排便時的感覺,即排便困難。

總體說來,便秘形成的基本病機是大腸傳導失常。而關於臨床分型則多種多樣,如張仲景分為陽結、陰結兩類,《聖濟總錄》概括為寒、熱、虛、實四類,《醫學啟源》分為實秘、虛秘,《醫學心悟》分為實閉、虛閉、熱閉、冷閉。應該說,這些分型對於臨床治療都有指導意義,但看似簡明實卻不易把握。由於大腸傳導主要涉及兩個因素——環境與動力,換言之,大腸的正常傳導需要環境與動力作為保障,因此在排便困難的前提下,以便質是否乾硬作為依據,因此可將便秘分為更符合現代臨床思維的兩種類型,即環境乾燥與動力障礙。

環境乾燥

腸道津虧,則大便燥結,乾硬難排。造成腸道乾燥的原因有實、虛兩類:

1、素體陽盛,或腸胃積熱。平素陽熱偏盛,或熱病之後,餘熱留戀;或肺中燥熱,下移大腸;或過食醇酒厚味,或過食辛辣,或過服熱藥,均可致腸胃積熱,耗傷津液,腸道失潤而乾澀,便質乏水而干結,進而難於排出。此如《景岳全書》言:「陽結證,必因邪火有餘,以致津液乾燥。」對此,治當瀉熱導滯,以給邪熱找出路,以潤腸改變內環境而益於大腸傳導,方可選用麻子仁丸(火麻仁、芍葯、大黃、枳實、厚樸、杏仁)。

2、素體陰虛,或陰虧血少。平素津虧血少,或病後產後,耗傷陰血;或失血奪汗,傷津亡血;或年高體弱,陰血虧虛;或過食辛香燥熱,損耗陰血,均可導致陰虧血少,血虛則大腸不榮,陰虧則大腸失潤,腸道乾澀,「無水舟停」,而便干難出。如陳素庵在《婦科補解》中說:「產後大便秘結者,由產後去血過多,津液乾涸,腸胃燥結,是以大便閉。」《醫宗必讀》亦有詳言:「更有老年津液乾枯,婦人產後亡血,及發汗利小便,病後血氣未復,皆能秘結。」因於血虛者,常伴見面色不華,頭暈心悸,唇甲色淡,治當養血潤燥,可選用潤腸丸(當歸、生地、火麻仁、桃仁、枳殼、肉蓯蓉)等;因於陰虛者,常伴見形體消瘦,頭暈耳鳴,潮熱盜汗,腰膝酸軟,治當滋陰潤燥,可選用增液湯(玄參、麥冬、生地)、六味地黃湯等。

動力障礙

大腸傳導需要動力。若傳輸受礙或無力,則大便不干也難排解。其形成的原因也有實虛兩類:

1、鬱怒憂思,氣機郁滯。或抑鬱惱怒,肝郁氣滯;或憂愁思慮,氣結難行;或久坐多臥,氣機不展,均可導致腑氣鬱滯,通降失常,惰宕不運,糟粕內停,不得下行,或欲便不出,或出而不暢。此如《金匱翼》言:「氣秘者,氣內滯而物不行也。」治當行氣導滯,可選用六磨湯(檳榔、沉香、木香、烏藥、大黃、枳殼)等。

2、氣虛陽衰,傳導無力。素體虛弱,陽氣不足;或年老體弱,氣虛陽衰;或久病產後,正氣未復;或過食生冷,損傷陽氣;或苦寒攻伐,傷陽耗氣,均可導致氣虛陽衰,氣虛則大腸傳導推運無力,陽虛則腸道失於溫煦,陰寒內結,致大便不干而排出費力。如《景岳全書·秘結》曰:「凡下焦陽虛,則陽氣不行,陽氣不行則不能傳送,而陰凝於下,此陽虛而陰結也。」

因於氣虛者,常伴見氣短懶言,神疲乏力,治當益肺健脾,可選用黃芪湯(黃芪、麻仁、白蜜、陳皮);因於陽虛者,常伴見腹中冷疼,或腰膝酸冷,尿頻、清長,四肢不溫,治當溫補陽氣,可選用濟川煎(枳殼、澤瀉、當歸、升麻、牛膝、肉蓯蓉)、金匱腎氣丸等。

此外,尚有因於陽虛陰寒凝結而致便秘者,即所謂「寒結」或「冷秘」,此如《金匱翼》所言:「冷秘者,寒冷之氣,橫於腸胃,凝陰固結,陽氣不行,津液不通。」可見大便艱澀,腹痛拘急,脹滿拒按,手足不溫,呃逆嘔吐,舌苔白膩,脈弦緊或沉遲,治當溫裡散寒、通便導滯,方用大黃附子湯,或半硫丸治之。

綜上所述,大腸環境乾燥與動力障礙是導致便秘最主要的病機狀態,可以單獨存在,也可兼而有之。因此,「潤」與「通」是治療便秘的基本原則,「潤」可通過改善腸道環境以改進便質,「通」可通過消除動力障礙以增傳導之力。但腸道的環境與動力之間又常常相互影響、相兼為病,腸道乾燥致大便干結,這種有形之邪往往阻滯氣機,出現腑氣不通,可見脘腹痞滿、腹痛拒按、按之結硬等。而氣機郁滯,傳導無力可使腸道糟粕存積,滯留日久也可致大便干結,如久郁可致化熱,陽虛可致寒凝,進而形成了多病因綜合作用、虛實夾雜、環境乾燥與動力障礙並見的複雜局面,這也是所謂頑固性便秘的常見的狀態。

對此,治療時不能僅僅著眼於大腸局部的傳導,而是要在整體觀念的指導下,弄清病變所涉及的臟腑,辨明病變的虛實寒熱屬性,根據便質的狀態,把握好「潤」與「通」的側重,同時還要注重消除病因,如調整飲食結構,改善消極情緒,改變不良生活方式等。

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