小青龍湯治療內傷病

  有學者認為,小青龍湯在《金匱要略》中就是為治療內傷雜病而設。實際上,內傷病和雜病並不完全等同,《金匱要略》中所治為雜病,與李東垣所構建的「內傷學說」中的內傷病是不同的。對小青龍湯治療內傷病有必要特意拈出。

  「青龍為神物,最難駕馭。」(喻嘉言語)用得其宜,可收桴鼓之效;用不適宜,壞事也竿影相隨。《金匱要略》中即記載了小青龍湯動沖氣之變證紛出。

  劉渡舟教授在《傷寒論詮解》中明確指出:「本方麻桂並用,又配細辛,雖有芍葯、甘草、五味子相佐,畢竟還是辛散峻烈之劑,因此,在服法上要求水煎分三次服,以便使藥力不致太猛。儘管如此,在臨證時對年高體弱、嬰幼兒童,特別是心腎機能虛衰的患者,仍要慎用,恐有拔腎氣、動沖氣、耗陰動陽之弊。」進一步指出:「對於一般的病人,使用本方也只是在喘咳急性發作時的救急之法,不可久服多用。而一旦疾病緩解,即應改用苓桂劑溫化寒飲,以善其後。」

  筆者認為,此類認識是基於小青龍湯治療外感病而設,治療著眼點始終在「邪氣」上,則自然有傷正、損正之弊。反之,如果我們把治療著眼點落腳在「正氣」上,用治療內傷病的思維去指導使用小青龍湯治療內傷病,則可以久服多用。

  日人在《建殊錄》中載一案:「京師河原街賈人升屋傳兵衛女,病,眾醫皆以為勞瘵,而處方亦皆無效。羸瘦日甚,旦夕且死。賈人素懼古方,然以不得已來求診治。先生既往診之,知其意之不信,即謝歸矣。逾月其女死。其後二年,其妹亦病,賈人謁曰:『僕初有五子,其四人者皆已亡,其病皆勞瘵也。蓋齡及十五,則其春正月,瘵必發,至秋八月必皆死矣。向先生所診此其一也,亦已死矣。而今者季子年十七,亦病之,夫僕固非不知古方有其效,懼其多用峻藥也。然顧緩補之劑救之,不見一有其效矣。願先生瘳之,縱死無復所悔矣。』先生為診之,氣力沉溺,四肢憊惰,寒熱往來,咳嗽殊甚。作小青龍湯及滾痰丸雜進,其歲未至八月,全復常。」

  本案中,氣力沉溺,四肢憊惰,患者體弱可知。儘管案中未明言服藥多少,但從春正月發病,未至八月病癒,加之案中用「雜進」一語,可以推測服藥時間是比較長的。如此弱體重病,如何能受得了較長時間的青龍峻劑?

  實際上,方劑是否為峻劑,一方面取決於所用藥物,而更重要的當取決於用量。所謂「重劑輕投」,作用也可以極為和緩。

  曾治高某,女,72歲,2009年10月12日初診。患「支氣管哮喘」20餘年。近幾年病情明顯加重,每年冬季需住院治療。近1月來,咳喘痰鳴較甚,使用氣霧劑吸入不能控制。診見:頻頻咳嗽,喘促痰鳴,納食欠佳,大便少,口乾不喜多飲。精神欠佳,喜暖畏寒,面色晦暗。舌質暗紫,舌苔薄白水滑,脈沉細弦。證屬陽氣虛餒,寒飲內伏。治以通陽散寒化飲為法,方用小青龍湯加減。處方:生麻黃3g,桂枝3g,細辛3g,乾薑3g,炒蘇子9g,生白芍9g,五味子9g,制附子(先煎)12g,炙甘草3g。7劑,水煎服。

  2009年10月19日二診:藥後咳喘痰鳴明顯減輕,上方加紅參6g,7劑,水煎服。

  2009年11月5日三診:上方服用14劑,咳喘痰鳴偶有輕微發作,精神明顯好轉,納食尚可。舌質暗紫,舌苔薄白,脈細緩。轉方以六君子湯加姜辛味善後。

  本案患者正氣虛極,連續使用21劑小青龍湯,看似通陽散寒化飲,治以祛邪。實際上,處方中溫散之藥使用小劑,同時加用溫補陽氣之品,整個治療過程始終著眼於正氣,治療的目的在於回復正氣。

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