體會麻黃附子細辛湯方證特徵

麻黃附子細辛湯可以溫陽散寒,助陽解表,是治療太陽少陰同病的方劑,在《傷寒論》原文中主治「少陰病,始得之,反發熱,脈沉」,其中「脈微細,但欲寐」為典型的少陰病特徵。張錫純在《醫學衷中參西錄》中分析本方證時說:「此外感之寒涼,由太陽直透少陰,乃太陽與少陰合病也。為少陰與太陽合病,是以少陰已為寒涼所傷,而外表縱有發熱之時,然此非外表之壯熱,乃惡寒中之發熱耳。是以其脈不浮而沉。蓋少陰之脈微細,微細原近於沉也。故用附子以解裡寒,用麻黃以解外寒,而復佐以辛溫香竄之細辛,既能助附子以解裡寒,更能助麻黃以解外寒,俾其自太陽透入之寒,仍由太陽作汗而解,此麻黃附子細辛湯之妙用也。」吉益東洞在所著《類聚方》中本方條目下註解說:「不可無惡寒之證。」由此可見,脈微細、但欲寐、惡寒、發熱、脈沉是本方方證識別的關鍵。筆者臨床應用本方辨證治療,取得了良好效果。

李某某,女,52歲。2009年6月24日初診。

心慌時作10餘年,咳嗽2年。患者10年前開始出現心慌不適,心率由50餘次/分鐘逐漸減至37次/分鐘,西醫診斷為竇性心動過緩、支氣管炎。曾服益氣養陰、補腎溫陽藥效果不明顯。刻下症見:易心慌,每於心率低於40次/分鐘加重,嚴重時悸動感上衝咽喉,運動出汗後好轉,胸悶,無胸痛;下蹲起立眼前發黑,眼皮沉重;油煙刺激後乾咳;易牙齦腫痛,嚴重時同側顏面腫脹伴嚴重頭痛,牙齦色淡白;納差,易噁心;睏倦思睡,入睡困難,夜間易憋醒;二便正常;舌質紅,少苔,滿舌裂紋,脈緩。中醫診斷為心悸、咳嗽,證屬心陽不振,肺失宣肅。治以益氣溫陽養心,肅肺止咳,擬麻黃附子細辛湯、保元湯、桂枝加桂湯、六味小柴胡湯加減。處方一:柴胡12克,黃芩10克,制半夏10克,生甘草6克,乾薑6克,五味子6克,3劑,水煎服,日1劑;處方二:生麻黃6克,熟附片20克,細辛6克,桂枝10克,肉桂5克,白芍10克,黨參20克,黃芪20克,炙甘草10克,大棗20克,7劑,水煎服,日1劑。囑咐患者先服處方一3劑,咳止後再服處方二。

2009年7月5日二診:患者服處方一3劑後咳嗽即止,後服處方二至第3劑藥後牙齦腫痛加重,但不伴頭痛;心率達50次/分鐘,自覺較為舒適;血壓平穩,無口乾口渴,入睡較前容易;舌紅有裂紋,脈轉數。擬原方再進。

患者堅持服藥,心慌、牙痛、頭痛再未發作。服藥2月餘停藥,目前病情一直穩定,心率50次/分鐘,無特殊不適主訴,仍在進一步隨訪中。

按:患者初診時訴說「睏倦思睡,但又入睡困難」,這是麻黃附子細辛湯方證的經典重現,和少陰病提綱條文所不同的是,該患者脈象緩而不沉細微弱,可能與心腎陽氣尚未虛弱到一定程度有關,根據方證對應「有是證用是方」的治療原則,考慮麻黃附子細辛湯也在情理之中。心慌並伴有上衝至咽喉,類似於《金匱要略》中「奔豚病,從少腹起,上衝咽喉,發作欲死,復還止」,故予桂枝加桂湯降逆平沖,且患者無齒衄,牙齦無紅腫,提示體內蘊熱不明顯,故用桂枝、肉桂。值得注意的是,使用大辛大熱的姜、桂、附、辛並未加重陰傷,患者依然舌質紅,少苔,滿舌裂紋,提示可能是先天所致。保元湯出自《博愛心鑒》,由人參、黃芪、甘草、肉桂組成,具有補益心氣之功,常用於治療心陽不振導致的心動過緩;《藥征》謂人參主治「心下痞堅、痞硬、支結也,旁治不食、嘔吐、喜唾、心痛、腹痛、煩悸」,該患者胃口差,不思飲食,容易噁心嘔吐,為人參藥證所主治;六味小柴胡湯,即小柴胡去人參、大棗、生薑,加五味子、乾薑方,筆者常取其治療少陽太陰同病的咳嗽,患者容易出現刺激性乾咳,胃口差,類似於《傷寒論》中小柴胡湯證兼見的咳嗽,故取其止咳。

患者服處方一後能夠迅速止咳,說明方證合拍。但當患者服用處方二之後出現牙齦腫痛加重,筆者曾考慮與桂枝等溫熱藥動血有關,但通過長期觀察發現患者藥後再未出現牙痛、頭痛,這提示可能與心腎陽虛,陽氣上浮有關,故用溫熱藥之後反見好轉。方中麻黃一旦使用不當,則容易出現心悸、胸痛、失眠、氣促、血壓升高等不良反應,故業內對於麻黃運用十分謹慎,但筆者認為只要患者具備運用麻黃的指征,且藥後無心慌失眠,一般都不會出現類似不良反應。該患者藥後血壓平穩、睡眠好轉,提示藥證對應。

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