經方解表識未了(上)

在校讀過《傷寒論》,病在表,治用發汗解表,這是簡單之理,自認為早已明白。但隨著臨床見證增多,反覆讀經典,反覆臨床,漸感到對表證的認識遠未到位,對表證的治療遠未理解。

記得學生時期,初次跟隨宋孝志老師實習,用小青龍湯治療喘咳不得臥,顯效,非常驚喜,並以此習作論文題為《小青龍湯能用於無表證的喘證嗎?》。具體病例是:27歲男患者,自幼患咳喘病,15歲以後加重,經西醫多方診治無效。來本院中醫治療亦已2個月,前醫以宣肺、潤肺化痰方藥多治無效,用黑錫丹(補腎納氣)過兩,亦不見效果。刻下症:喘咳重,不能平臥,不得已吞服麻黃素、氨茶鹼以平喘。胸脹滿悶,氣短,痰不易咯出,吐白泡沫清痰,自感週身冷,小便頻數,張口則口水流出,苔厚膩黃滑,脈沉細滑數。哮鳴音(+++)。

因患者滿口涎水,故語言不清,卻不時自語:服熱藥後吐黃痰,則症可愈,若痰咯不出,將憋死矣!精神消沉,痛苦萬狀。當時雖課堂學習過《傷寒論》,但以臟腑經絡辨證為主,辨證為脾腎陽虛,痰飲內阻,腎不納氣,肺氣失宣,用小青龍湯(麻黃三錢(泡去上沫),桂枝木三錢,五味子三錢,半夏四錢,細辛三錢,乾薑三錢,白芍三錢,炙甘草三錢)治療,服藥3劑感身熱,吐痰爽快,喘減已能平臥睡覺,服一月,咳喘緩解。因認為患者是慢性長期咳喘,不屬外感,溫陽化飲,補腎宣肺而取顯效,認為小青龍湯證無表證。如今認識到,實際是對經方理論「表」的概念認識模糊。

通過反覆讀《傷寒論》後,漸知經方理論的「表」與時方理論的「表」是不同的,《傷寒論》大量內容是講病在表或在裡,治療講可汗、不可汗、可下、不可下,是經方治病的主要特點,正如《漢書·藝文志》所述:「經方者,本草石之寒溫,量疾病之淺深,假藥味之滋,因氣感之宜,辨五苦六辛,致水火之齊,以通閉解結,反之於平」。至此,對表證概念有所認識,尤其讀到《傷寒論》第41條:「傷寒,表不解,心下有水氣,乾嘔、發熱而咳,或渴、或利、或噎、或小便不利、少腹滿、或喘者,小青龍湯主之」,認識到小青龍湯方證是有表證的,對經方的表證引為注意。

實際歷代醫家對表證有不少論及和存有疑惑,如許叔微認為:「仲景論表證,一則桂枝,二則麻黃,三則青龍。桂枝則治中風,麻黃治傷寒,青龍治中風見寒脈,傷寒見風脈。此三者人皆能言之,而不知用藥對證之妙處,故今之醫者多不喜用,無足怪也」,由於對六經實質認識不清,而對表證的證治認識模糊,故對表證證治不能十分把握。胡希恕先生提出,經方治病是先辨六經,繼辨方證,但怎樣辨識表證的證治,怎樣認識《傷寒論》和《金匱要略》中的方證六經所屬,尚須不斷探討。

又有關專著難得尋覓,只得從仲景書中探索,此前作為學習筆記,不揣冒昧撰寫了《解讀張仲景醫學》。通過習作,不但進一步認識了六經、認識了各方證,更重要的是加深了對表證的認識。如在太陽病(表陽證)篇,歸類為53個方證,是以太陽病歸類,即方以類(六經證)聚,方證同條,統觀這些方證可看出:其方劑的組成俱含桂枝或麻黃多見,其主要功能發汗解表,其主要適應證為表陽證,即太陽病。如進一步分析發現,這些方劑分為兩大類,即以桂枝湯加減化裁的方劑和以麻黃湯加減化裁的方劑,其適應證為有汗出的中風證和無汗出的傷寒證。又從桂枝湯類方證和麻黃湯類方證比例構成來看,桂枝湯方證為33個,麻黃湯類方證為13個,桂枝湯類方證明顯多於麻黃湯類方證,這說明太陽病表陽證以表虛中風類證為多見,不但見於天行熱病、急性病,而更多見於慢性病,故張仲景把桂枝湯方證列於全書之首。

不過要說明的是,不論是什麼病,不論是急性病或慢性病,不論是內傷和外感,當病在表,表現為單純的桂枝湯證或麻黃湯證是較少見的,而多見合併證,或表裡、或半表半里合病並病,或合併痰飲、水濕、瘀血等等,以是表現為大青龍湯、麻杏石甘湯、桂枝二越婢一湯、小建中湯、桂枝人參湯、柴胡桂枝湯、麻黃加術湯、苓桂術甘湯、桂枝茯苓丸等方證。因此,仲景在《傷寒雜病論》中有關桂枝湯和麻黃湯加減的方證還有許多,雖有關表證太陽病的治療,但為了便於瞭解其主治和六經病的概念,未列於太陽病篇解讀,而放在相應的篇章中,如桂枝加芍葯湯、桂枝加大黃湯方證,為太陽陽明合病,放於太陰病篇;如五苓散方證,為太陽陽明太陰合病,麻黃連翹赤小豆湯方證,為太陽陽明合病,皆放於陽明病篇;當歸四逆湯,為太陽太陰合病,放於厥陰病篇。習作《經方六經類方證》以六經歸類分篇,亦未把這些方證都歸太陽病,而放在相應的篇章中。這裡也可體驗到,仲景及史前醫家,是通過「方以類聚,物以群分」而總結出六經證治規律。從解讀本篇的方證可看到,所謂太陽病,不是指太陽經絡(脈)病、或某一臟腑病;不是指特定的、個別的一個病,而是各種疾病常見的一般的證。它經常以脈浮、頭項強痛而惡寒等一系列症狀反映出來,而表現一定的特徵,即在表而病性屬陽,而呈表陽證,這也即太陽病的實質,其治療原則是發汗解表。與太陽病相類的是少陰病,治亦鬚髮汗解表,但因屬虛寒表證,故須強壯發汗解表。

另外,還有生薑、蔥白、蘇葉、葛根、蜀椒、黃芪等組成的解表劑,其適應治療方證亦屬太陽病證或少陰病證。縱觀《傷寒論》記載有單純的表證有太陽病和少陰病的不同,還有與裡、半表半里合病的不同,這些有關表證的證,不但存在於仲景書中,亦廣泛見於臨床上。

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