張錫純學術的特點

張師熟讀經典,細心探索經典之隱微,從中悟出很多道理,又吸取歷代各家之經驗,一生中創出不少臨床上非常有效的方子。以下列舉幾例說明。

治戰汗方

戰汗,《傷寒論》有「太陽病未解,脈陰陽俱停,必先戰慄,汗出而解。但陽脈微者,先汗出而解。但陰脈微者,下之而解。若欲下之,亦調胃承氣湯」的論述。這裡提出太陽病未解可用調胃承氣湯。葉香巖在《外感溫病篇》中說:「若其邪始終在氣分流連者,可冀其戰汗透邪,法宜益胃,令邪與汗並,熱達腠開,邪從汗出。解後胃氣空虛,當膚冷一晝夜,待氣還自溫暖如常矣。蓋戰汗而解,邪退正虛,陽從汗洩,故漸膚冷,未必即成脫證。此時宜令病者安舒靜臥,以養陽氣來復,旁人切勿驚惶,頻頻呼喚,擾其元神,使其煩躁。但診其脈。若虛軟和緩,雖倦臥不語,汗出膚冷,卻非脫證。若脈急疾,躁擾不臥,膚冷汗出,便為氣脫之證矣。更有邪盛正虛,不能一戰而解,停一二日再戰汗而愈者,不可不知。」葉氏此段文中,提出溫病戰汗宜益胃,未出方藥。還指出汗後宜靜養不可擾其元神,亦無藥物。

張師對溫病戰汗有如下論述:溫病欲作戰汗,多在病後六七日,突然煩躁焦急,胸悶氣喘,脈數急。此為溫熱內盛,正邪相爭,邪欲從汗解。治療之法,可用梨片粘犀角面、生石膏麵食之。犀角、石膏為寒涼之品,使邪從內清,邪去則正勝,正勝汗出而余邪可從汗解。梨片可養陰沃焦,補其陰液,猶如熱釜之內澆水,立即有霧蒸騰,汗可自出。

1929年,孫雨亭在天津患溫病,招余與趙雲青同往診視。病已10餘日,高熱一直不退。一日清晨,將作戰汗,突然煩躁焦急,胸悶氣喘,脈數急。我等無措,急請張師來,診過曰:將戰汗,命急購犀角面、生石膏面來,以梨片蘸食,食後約10分鐘,頭上蒸蒸汗出,繼而頸項、胸亦見汗。汗過胸,略見安適。週身汗徹,則脈轉數急為沉緩,神情躁急亦安頓。高熱去,身感疲乏,稍飲些稀飯,即安然睡眠矣。一次戰汗,病即告愈。這種治療戰汗的方法,《醫學衷中參西錄》中尚無記載。

治中風方

對中風的認識,歷代說法不一。秦漢至隋,一直認為是內虛為風邪所中,氣血逆亂亦是一個病機。如張仲景在《金匱要略·中風歷節病脈證並治》中所說:「夫風之為病,當半身不遂,或但臂不遂者,此為痺?脈微而數,中風使然。」「寸口脈浮而緊,緊則為寒,浮則為虛,寒虛相搏,邪在皮膚;浮者血虛,絡脈空虛,賊邪不洩,或左或右;邪氣反緩,正氣即急,正氣引邪,口咼僻不遂,邪在於絡,肌膚不仁;邪在於經,即重不勝;邪入於腑,即不識人,邪入於髒,舌即難言,口吐涎。」上段文字,說明當時認為中風屬外風。至唐宋400年間《千金方》、《外台秘要》以至宋代方書如《局方》、《太平聖惠方》、《聖濟總錄》等,對中風的認識無大進展,只《局方》有「暗風」的提法,使用至寶丹、牛黃丸等治療。金元四大家有了新的提法,河間以火為主,認為火能生風。將息失意,心火暴盛,腎水虛衰是其根本。張子和亦主張「莫治風,莫治躁,治得火時風燥了」。東垣認為中風非風邪,本氣病也。凡人四旬,氣衰之際,七情房勞,或肥人形盛氣虛,易患本病。丹溪認為濕土生痰,痰生熱,熱生風,當從痰治。總之以上四家從內因之論。明代王安道提出真中與類中之分,即有風邪所致者為真中,火、氣、痰引起的為類中。虞摶進一步發揮了真中與類中之說。張介賓明確提出非風的觀點,認為是「內傷積損頹敗而然」。清代葉桂認為中風是體內的陽氣變動,陰精衰耗,陰虛陽亢,肝陽化風,非外來之風,治以滋水平肝。

張師總結了前人的經驗,又從《內經》的《脈解篇》「肝氣當治而未得,故善怒,善怒者,名曰煎厥」,《調經論》「血之與氣,並走於上,此為大厥,厥則暴死。氣反則生,氣不反則死」,《生氣通天論》「陽氣者,大怒則形絕,血宛於上,使人薄厥」三段文章中悟出一個道理,即「風名內中,言風自內生,非風自外來也」,提出了自己的中風非外風的觀點,創製了鎮肝息風湯。用以治療內中風證。其脈弦長有力,或上盛下虛,頭目時常眩暈,或腦中時常作痛發熱,目脹耳鳴,或心中煩熱,或時常噫氣,或肢體漸覺不力,或口眼漸形歪斜,或面色如醉,甚或眩暈,至於顛仆,昏不知人,移時甦醒,或醒後不能復原,精神短少,或肢體痿廢,或成偏枯。方用懷牛膝一兩,生赭石一兩,生龍骨五錢,生牡蠣五錢,川楝子二錢,生龜板五錢,生杭芍五錢,玄參五錢,天冬五錢,生麥芽二錢,茵陳二錢,甘草錢半。心中熱甚者加生石膏一兩,痰多者加膽南星二錢。尺脈重按虛者,加熟地黃八錢,淨萸肉五錢。大便不實者,去龜板、代赭石加赤石脂一兩。

張師認為,肝為木髒,木火熾盛,亦自有風。此因肝木失和,風自肝起。又加肺氣不降,腎氣不攝,沖氣胃氣又復上逆。於是,臟腑之氣化皆上升太過,而血之上注於腦者,亦因之太過,致充塞血管而累及神經。方中用牛膝引血下行,此為治標之主藥。而復深究病之本源,用龍骨、牡蠣、龜板、芍葯以鎮肝息風,赭石以降胃降沖,玄參、天冬以清肺氣。肺中清肅之氣下行,自能鎮制肝木。至其兩脈之尺弱者,當系腎臟真陰虛損,不能與真陽相維繫。其真陽脫而上奔,挾氣血以上衝腦部,故又加熟地,山萸肉以補腎斂腎。肝為將軍之官,其性剛果,若單用藥強制,或轉激發其反動之力。茵陳為青蒿之嫩者,與肝木同氣相求,瀉肝熱兼疏肝郁。川楝子能使肝氣下達,又能折其反動之力。心中熱甚者,當有外感伏氣化熱,故加石膏。有痰者,恐痰阻氣化之升降,故加膽南星。此方為張師治療中風所用滋潛鎮降之代表方,從立論到治法,為我們開闢了一條新路。

治習慣性流產方

在婦科方面,張師創製了固沖湯,清帶湯,壽胎丸等非常有效的方子,尤其是壽胎丸,治療習慣性流產療效更為顯著。前人安胎,說法各一,如張飛疇曰:「古人用條芩安胎,惟形瘦血熱,營行過疾,胎常上逼者相宜。若形盛氣衰,胎常下墜者,非人參舉之不安;形實氣盛,胎常不運者,非香、砂耗之不安;血虛火旺,腹常急痛者,非歸、芍養之不安……」此從證論治。王孟英認為:「條芩但用於血熱之人,若血虛有火者,余以竹茹、桑葉、絲瓜絡為君,而輔以他藥,極有效。蓋三物皆養血清熱而息內風也……且皆色青入肝,肝虛而胎系不牢者,勝於四物、阿膠多矣。」此從肝論治。秦天一注重肝、脾、胃三髒。他說:「胎前大約以涼血順氣為主,而肝、脾、胃三經尤為所重。」張景岳認為滑胎多系氣血不足所致,他在《景岳全書·數墮胎》中說:「凡妊娠之數見墮胎者,必以氣脈虧損而然……凡胎孕不固,無非氣血損傷之病。蓋氣虛則提攝不固,血虛則灌溉不周,所以多致小產。故善保胎者,必當專顧血虛,宜以胎元飲為主而加減用之,其次則芍葯芎歸湯,再次則泰山磐石散,或《千金》保孕丸,皆有奪造化之功,所當酌用者也。」

張師主張滑胎主要應從腎論治,並認為治流產不能只看母體之強弱,還要注意胎兒是否發育正常,治療時,既要治母,也要顧子。他說:「胎在母腹,若果善吸其母之氣化,自無下墜之虞……流產為婦人恆有之病,而方書所載保胎之方,未有用之必效者。誠以保胎所用之藥,當注重於胎,以變化胎之性情氣質,使之善吸其母之氣化以自養,自無流產之虞。若但補助妊婦,使其氣血壯旺固攝,以為母強自能蔭子,此又非熟籌完全也。是以愚臨證考驗以來,見有屢次流產者,其人恆身體強壯,分毫無病;而身體軟弱者,恐生育多則身體愈弱,欲其流產,而偏不流產。於以知:或流產,或不流產,不盡關於妊婦身體之強弱,實兼視所受之胎善吸取其母之氣化否也。由斯而論,愚於千百味藥中,得一最善治流產之藥,乃菟絲子是也。壽胎丸重用菟絲子為主藥,而以續斷、寄生、阿膠諸藥輔之,凡受妊之婦,於兩月之後徐服一料,必無流產之弊。此乃於最易流產者屢次用之皆效。」

處方:菟絲子(四兩,炒燉),桑寄生(二兩),川續斷(二兩),真阿膠(二兩)。上藥將前三味軋細,水化阿膠和為丸一分重(干足一分)。每服二十丸,開水送下,日再服。氣虛者加人參二兩,大氣陷者加生黃芪三兩,食少者加炒白朮二兩,涼者加炒補骨脂二兩,熱者加生地二兩。

「菟絲大能補腎,腎旺自能蔭胎也。寄生能養血、強筋骨,大能使胎氣強壯,故《神農本草經》載其能安胎。續斷亦補腎之藥。阿膠系驢皮所熬,最善伏藏血脈,滋陰補腎,故《神農本草經》亦載其能安胎也。至若氣虛者,加人參以補氣;大氣陷者,加黃芪以升補大氣;飲食減少者,加白朮以健補脾胃;涼者,加補骨脂以助腎中之陽;熱者,加生地黃以滋腎中之陰。臨時斟酌適宜,用之無不效者」。

張師將此方傳之於我,經臨床驗證數十例患者,有效者達百分之百。

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