學習《脾胃論》要有重點

金元四大家之一李杲所著《脾胃論》在《內經》學術理論基礎上,論述脾胃與元氣關係、脾胃在人體氣機升降中作用、脾胃對其他臟腑影響等內容,並闡明了脾胃在人體之重要作用,是李杲倡導脾胃學說之代表作,對後世影響較大。明代醫家王肯堂、張介賓、李時珍等,均曾給予《脾胃論》較高評價,值得後學者認真學習研究。

李杲認為,脾胃乃元氣之府,無所傷始能滋養元氣;若傷脾胃之氣,則元氣不能充,而諸病之所由生。脾胃乃人體氣機升降運動之樞紐,後天之本,氣血之化源。「胃為水穀之海,飲食人胃,而精氣先輸脾歸肺,上行春夏之令,以滋養週身,乃清氣為天者也;升已而下輸膀胱,行秋冬之令,為轉化糟粕,轉味而出,乃濁陰為地者也。」脾胃有傷,上影響於肺,下波及於腎,並涉及大腸、小腸和九竅。所謂胃虛「則五臟六腑、十二經十五絡、四肢,皆不得營運之氣,而百病生焉」。凡飲食失節、勞役過度所致之內傷病證,宜以補益脾胃為主,尤當升發脾胃之陽,並據此擬訂補中益氣湯、升陽益胃湯、黃芪人參湯等方,詳述其配伍原則、證治及加減應用。又提出「火與元氣不兩立,一勝則一負」之說,為確立甘溫除熱法奠定了理論基礎。學習《脾胃論》應通讀與精讀結合,全面領會,重點錄要。建議學習重點如下。

  脾胃虛實傳變論

該論是《脾胃論》全書的綱領,論證了脾胃病的病因、病機不外飲食、勞倦所傷,即使是六淫邪襲,亦都是脾胃元氣先虛,而後為之所傷的病理反映。勞倦傷者,有二:一為形體勞累過度,汗瀉、精絕而身熱心頃,又當溽暑季節,內外熱迫,陽亢易怒而昏厥;二為房勞過度,腎精涸竭,陰火內熾而清谷下利,亡血失精等。飲食傷者,亦二:一為脾胃素虛,消化不良,膽腑又失於疏洩之常,而腸鳴洩瀉、腹脹後重等;二為飲食失節,傷及胃腸,功能紊亂,而現胸膈痞滿、精神睏倦等症。東垣之所以主張「升陽益氣」者,蓋升陽足以御外,益氣足以強中。脾胃乃元氣之府,元氣不足,則谷氣下流,營氣不濡於經絡、臟腑,導致陰火上僭,既要甘溫益脾胃中元氣,又要佐以甘寒瀉陰火而安定心神。正謂「損其肺者益其氣,損其心者調其營衛」是也。故所有虛實傳變,都應以治脾胃為本。

  脾胃勝衰論

該論闡述脾胃勝衰對心、肺、肝、腎四髒的影響,以「五行學說」分析論述髒與髒之間病機轉化之關係,以「運氣學說」闡述人與自然環境的關係。從「主氣」與「客氣」的矛盾雙方,對機體病理改變而倡用「升陽」與「瀉火」的治療法則,從而為「補脾胃,瀉陰火」治法提供理論依據。

除此而外,在脾胃虛弱的前提下,督、任、沖三脈受邪,亦可以發病。蓋督、任、沖三脈是一源三歧,皆起於會陰。督為陽脈之海;任為陰脈之海;沖為血脈之海,通十二經的氣血,貫穿任督,為各脈之要衝,氣血賴以營運。如因胃氣虛弱,衝脈營運的源頭斷絕,任、督失養,外邪易於乘虛襲人,故必以扶益胃氣為本。

東垣以五行「生剋制化」原理,闡明以脾胃為中心的心、肺、肝、腎五臟病理變化機制。如肺喜清肅,肝喜條達,脾喜溫和,心喜舒伸,腎喜潤下,反映了五臟生理功能活動的互相聯繫及特殊性。所以,治療必須以補益脾胃為主,兼治各髒見症。實際凡是內外婦兒等各科病證的治療,都與脾胃有一定關聯。

總之,該論概括了脾胃與心、肺、肝、腎四髒相關的發病機制,是以脾胃虛弱而發病為理論中心。心火衰微則火不生土,反之,心火亢盛反傷脾土而生心之脾胃病,脾虛土不生金而生肺之脾胃病,所勝妄行的肝木克伐脾土而生肝之脾胃病,所不勝之腎水反來侮土而生腎之脾胃病。其根源,皆因脾胃元氣不足所致病。

  飲食勞倦所傷,始為熱中論

該論闡發外感(乃傷其形)與內傷(乃傷其氣)之別,進而申述內傷飲食勞倦又有實虛之異,故立補中益氣湯,是為甘溫除熱法。在一定條件下,又由「熱中」而轉化為「寒中」。熱中者,陽氣有餘,陰氣不足,嗜食善饑、大便黃如糜粥樣、少氣、尿色變;寒中者,陰氣有餘,陽氣不足,腹脹痛、食物不消化、腸鳴洩瀉。所以,又立權衡加減法,以明病變藥亦當變之理。分五段詳論:其一,概論脾胃生理功能對機體的重要作用;其二,論述飲食寒溫失節和情緒失調,對脾胃功能性病變機制的影響;其三,闡明脾胃受病、脾不生肺、陰火刑肺所表現各種症狀;其四,分析內傷脾胃的症狀與外感風寒的症狀似同實異的特徵;其五,脾胃開始受病為熱中,當用甘溫除熱法。總之,皆因脾胃虛弱,則營氣不升,谷氣下流;下流則陰火被擾,反上乘陽位,侵害脾胃,則土不生金;陰火干犯心包而助心火上盛刑金,所以症狀集中於肺,而見氣高而喘,身熱而煩,皮膚不任風寒而生寒熱等。此似外感,實非外感,而是內傷發熱。此論為立甘溫除熱法提供了理論根據,並貫注於《脾胃論》全書之中。

  脾胃虛弱隨時為病,隨時制方

大凡脾胃虛弱之人,脾不能助胃以行津液上輸於肺,肺氣不足,遇暑熱太過,損傷元氣,而覺疲乏怠惰,嗜睡懶言,四肢無力,精神睏倦,兩腳痿軟、難於起立,早晚低溫,指趾發冷,太陽升高,氣候溫暖,身熱似烤,皆為陰陽氣血之不足所致。故陰氣虛而手足熱,為之「熱厥」;陽氣虛而四肢逆冷,為之「寒厥」。或口不知味,視物恍惚,小便頻數,大便秘結,胃痛及脅,臍周束急、甚如刀刺,胸中閉塞,時顯嘔噦,咳喘痰嗽,口沃白沫,舌胖強硬,腰背肩胛眼皆病,頭痛時作,食少即飽,自汗尤甚,洒淅惡寒,皆天氣之熱助本病也。乃肺與大腸,為熱所乘而作。當先助元氣,理庚辛之不足,立黃芪人參湯主之。方義精確,化裁靈變,耐人品味,妙在其中,精讀自悟。

  大腸小腸五臟皆屬於胃,胃虛則俱病論

該論之關鍵核心是胃虛「則五臟六腑、十二經十五絡、四肢,皆不得營運之氣,而百病生焉」。百病為標,胃虛為本。「治病必求於本」。五臟不和調於胃,胃和則五臟安。故應抓住「胃虛」這個關鍵,補脾胃為法,諸病各隨其症,主方稍佐他藥,皆可迎刃而解。

  脾胃虛則九竅不通論

該論論述了脾胃虛則九竅不通之道理。所謂「成形始於精,養形在於谷」。真氣乃先身生之精氣,亦名元氣,非胃氣不能滋之。水谷之氣是化生營氣、運氣、生氣、清氣、衛氣、陽氣的物質基礎,與上、中、下三焦之氣相通。故諸氣之名異實同,皆水谷之化,胃氣之異名耳。

  胃虛元氣不足,諸病所生論

東垣從「大腸小腸五臟皆屬於胃,胃虛則俱病」、「脾胃虛則九竅不通」、「胃虛臟腑經絡皆無所受氣而俱病」認為胃虛、脾胃虛是諸病發生發展的根本所在,並因此而導致陰陽失調,邪乘虛人,進一步提出「胃虛元氣不足諸病所生論」。反覆推究,飲食勞役損傷脾胃,自汗傷氣耗津、陽明化燥傷津、外感病傷津皆能導致胃虛元氣不足,引起各種疾病的發生發展。所謂「四時百病,胃氣為本」,給後人很大的啟發。

學習《脾胃論》的目的,既要全面繼承、重點領會實質內容,還要學會臨證應用。如掌握補中益氣湯、黃芪人參湯、清暑益氣湯組方理論依據、方義、加減變通之意義,活用於臨床;把握「補脾胃,瀉陰火」的內涵,進而擬訂新方、創新應用等等。

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