陽遏證與通陽法

通陽法是中醫學頗具特色的一種治療方法,但由於很多醫者對其適應證認識不清,因而常常出現用之不當或被忽略的現象。通陽法適應證及成因通陽法的適應證為陽遏(即陽氣阻遏)。陽氣是機體的一種營養物質,呈現一種流動狀態,瀰漫於五臟六腑、四肢百骸、五官九竅等。

它的運動能激發體內的氣化過程,推動和調整人體的新陳代謝,促進物質與能量的轉化,在生命活動過程中承擔著源動力的角色。正如《素問·生氣通天論》言:「陽氣者,若天與日,失其所則折壽而不彰,故天運當以日光明。」

當機體發生病理變化時,陽氣的運動狀態即有可能被打破,表現為郁滯、阻遏,即陽氣不通。

臨證發現,造成陽遏的原因主要是一類屬於陰的邪氣,如寒、痰、飲、濕、水等,由於其具有凝結、黏滯、留踞的特點,因而易於阻礙陽氣的流動,一如陰霾籠罩,陽光難以敷布、普灑。在患者則具體表現為寒凝遏陽、寒濕遏陽、痰濁遏陽、飲停遏陽、濕阻遏陽等。

陽遏的病變特點

清代醫家葉天士認為:「陽氣窒閉,濁陰凝痞。」丁甘仁也言:「陽氣不到之處,即濁陰凝聚之所。」均指出了陽氣阻遏的結果。其實,濁陰之於陽遏有著雙重角色,即既是陽遏之果,也是陽遏之因。

陰盛則遏陽。一旦運行受礙,陽氣即不能布散,其溫煦、推動、氣化作用難以正常發揮,進而表現出相應的病理變化。

失於溫煦的突出表現為怕冷。怕冷有惡寒、畏寒之分,一般認為,惡寒為表證之象,即所謂「有一分惡寒即有一分表證」,每因寒遏衛陽。畏寒為陽虛之征,常因陽熱無力。

兩者的鑒別要點是:冷在局部者多為陽遏,在全身者為多陽虛;冷在病時者多為陽遏,在平時者多為陽虛。

失於推動則表現為凝滯不通,氣機不暢,可見痺、痞、滿、痛等徵象。如陽氣痺阻於胸,則可見胸悶、胸痛;陽氣痺阻脘腹,則可見納化無力,脘腹脹滿,午後尤甚等;陽氣痺阻於頭,則可見頭目不清,眩暈昏蒙;陽氣痺阻於四肢,則可見冷重、或冷痛。

失於氣化則由於溫化受礙,往往導致津液的生成、流動與水液的代謝異常,變生出濕、痰、飲、水等病理產物,而這些病理產物又可進一步加重陽氣的阻遏。

由上述可知,陽遏屬一類實證,是「邪氣盛」導致的結果。陽遏的病變特點主要表現為失煦之「冷」與失運之「滯」,臨床尤其要把「冷」在局部與病時作為陽遏的辨證要點,並要注意患者常伴有濕、痰、飲、水等相關徵象。

通陽法運用要點及常見證治

顧名思義,通陽即為通達陽氣。葉天士指出:「欲去濁陰,急急通陽。」如何通陽?葉氏又言「通陽必用辛熱」,即須在溫陽基礎上才能通陽。具體運用則應按治病求本之旨,弄清陽遏之因,通過散寒、祛痰、化飲、利水、化濕等,解除困遏則自可使陽氣通達。

若陽遏因於寒凝,法當溫散而通之,用藥多擇桂枝、薤白、細辛、白酒等。陽遏因於痰濁壅塞,法當化痰而通之,用藥多擇栝蔞、薤白、半夏、白豆蔻等。陽遏因於飲停,當溫化而通之,用藥多擇茯苓、白朮、桂枝、半夏等;當陽遏因於濕阻時,法當化利而通之,用藥多擇砂仁、白豆蔻、厚樸、草果、陳皮及茯苓、澤瀉、薏仁、通草等。其常見證治如下:

胸痺

表體胸陽不足,陰寒易於乘襲,因寒凝氣滯而痺阻胸陽。臨證可見心痛如絞,痛徹肩背,多因氣候驟冷或驟感風寒發病或加重,心悸,胸悶氣短,甚則喘不能臥,伴形寒,甚則手足厥冷,面色蒼白,舌苔白,脈沉細。

此正如《類證治裁》所言:「胸痺,胸中陽微不運,久則陰乘陽位而成痺結也……由胸中陽氣不舒,濁陰得以上逆,而阻其升降……」

治療當辛溫通陽,開痺散結。可用瓜蔞薤白白酒湯,加枳實、桂枝、制附子、丹參、檀香等。若飲食不節,損傷脾胃,運化無力;或過食肥甘,脾荷過重,運化不及,二者均可停濕聚痰。

痰濁盤踞,胸陽失展,亦可發為胸痺。臨證可見胸悶重而痛微,痰多氣短,遇陰雨天發作或加重,伴見肢體沉重,形體肥胖,苔濁膩或白滑,脈滑。治當通陽洩濁,豁痰開結。可用瓜蔞薤白半夏湯加乾薑、陳皮等。

水腫

久居濕地,水濕之氣內侵,或平素飲食不節,過食生冷,均可困遏脾陽,致運化失職,水濕內停,泛溢肌膚,發為水腫。

臨證可見全身水腫,下肢或腹部較顯,伴見頭身困重,胸悶泛惡,口淡黏膩,脈沉緩。治當溫化寒濕,通陽利水,可選用胃苓湯。

痰飲

過食生冷肥甘,或藥過寒涼,或久病傷及中氣,致使脾陽虛衰,運化無力,水停為飲。飲留胃腸者,名曰痰飲,臨證可見胃脘痞悶,胃中有振水音,脘腹喜溫畏冷,嘔吐清水痰涎,或水入即吐,口渴而不欲飲,伴見心悸氣短,頭暈目眩,大便或溏,畏寒肢冷,形體漸瘦,舌苔白滑,脈弦細而滑。

治當溫中健脾,通陽化飲,可選用苓桂術甘湯合小半夏湯。飲留胸肺者,名曰支飲,臨證可見「咳逆倚息,短氣不得臥」,咯痰清稀色白,或「背寒冷如掌大」,或見頭面四肢浮腫,治當溫肺化飲,通陽降逆,可選用小青龍湯合苓桂術甘湯。

太陽病

太陽病每由外感風寒所致。感邪初期,可見惡寒、發熱、無汗、全身疼痛、脈浮緊等,此即經病中的太陽傷寒,由寒遏衛陽,正邪交爭而致。治當辛溫解表,方選麻黃湯。其中麻黃的辛溫發汗即是溫通陽氣、開張腠理、驅邪外出的過程。

若太陽病表邪未解,可內傳太陽之腑,陽氣為寒所遏,以致膀胱氣化不利,即發為《傷寒論》所言之太陽經腑同病的蓄水證。臨證可見小便不利,頭痛,微發熱,煩渴欲飲,甚則水入即吐,苔白膩,脈浮。治當通陽解表,化氣行水,方用五苓散。其中桂枝既能外解太陽之表,又能內助膀胱通陽化氣行水。

濕溫病

濕溫病是感受濕熱病邪引起的急性外感熱病,多發於夏秋濕熱並盛之時。臨證初起惡寒少汗,身熱不揚,脈緩,繼則熱勢漸升,纏綿難解,伴脘痞、肢倦、嘔惡等。由於濕遏熱伏,陽氣不通,故致「濕盛則陽微」。

對此,葉天士提出了「通陽不在溫,而在利小便」的治療思路,濕祛則熱孤,其病自易除。

除此之外,陽遏的病變還存在於許多病證中,如中風偏癱之肢冷肌萎,脫疽之趾指冷疼麻木,哮喘之胸中窒悶、遇寒即發,厥證之四肢逆冷等等,其實都是陽氣不通的表現,治療時均應考慮溫中有通,暢達陽氣。


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