運用桂枝加黃芪湯經驗

桂枝黃芪湯出自《金匱要略·黃疸病》:「諸病黃家,但利其小便,假令脈浮,當以汗解之,宜桂枝黃芪湯主之。」全方由桂枝、白芍、甘草、生薑、大棗、黃芪組成,具有調和營衛,通陽除濕之功,為仲景治療黃汗,黃疸而有脈浮,表虛症狀之主方。江蘇省儀征市中醫院孫浩老中醫根據其中桂枝湯可解肌和營,調和陰陽,黃芪可補氣固表之功用,臨證多有發揮,現舉四例驗案簡析其用此方經驗。

小兒汗證

趙某,男,7歲。自3歲入托以來稍稍運動則大汗出,夜間睡眠時背部及頭汗出,汗濕衣被,常常易感,曾經多方診治,效果欠佳。後孫浩處就診。刻診:面色稍白,形體適中,鼻流清涕,偶咳,手心濕潤,舌質淡白,舌苔薄白,脈細。

證屬脾肺氣虛,營衛不和。治宜補益脾肺,調和營衛。方用桂枝加黃芪湯加味,處方:生黃芪10克,煨白芍9克,桂枝9克,炒白朮8克,炒防風5克,碧桃干8克,炒山藥8克,炒麥芽8克,生薑3片,大棗4枚,生甘草3克。5劑後汗出減輕,上方繼續服用5劑,諸症明顯好轉。後用上方3劑量,制水泛丸調理而愈。

按:小兒多汗臨床常自汗、盜汗二證皆具,多為陰陽失調、腠理不固、汗液外洩。宋·陳無擇在《三因極——病證方論》中對自汗、盜汗作了鑒別:「無論昏醒,浸浸自出者,名曰自汗;或睡著汗出,即名盜汗,或雲寢汗。」至明代張景岳對汗證作了系統概括,認為一般情況下自汗屬陽虛,盜汗屬陰虛,但「自汗盜汗亦各有陰陽之證,不得謂自汗必屬陽虛,盜汗必屬陰虛也」。

孫浩認為本例患兒自入托後易感多病,耗傷肺氣,表虛不固,腠理開洩而致自汗;或因表虛衛弱,微受風邪,致營衛不和,衛外失司而汗出。方中黃芪益氣固表,少佐防風達表;桂枝、白芍兩藥合用,一散一收,調和營衛;姜、棗相合,還可以升騰脾胃生發之氣而調和營衛;炒白朮、炒山藥健脾補肺,碧桃干斂汗。故脾肺健氣自壯而表自固,營衛調而汗自止。

過敏性鼻炎

陳某,女,12歲。平素易感冒,常冷汗出,夜寐則鼻塞不通,清晨起床即發鼻癢,繼而噴嚏頻作,流清涕,經耳鼻喉科檢查診為過敏性鼻炎,服用抗過敏藥開瑞坦、西替利秦等及外用內舒拿等,初始症狀緩解明顯,但不久復發如故,於多家醫院輾轉治療,效不佳。至孫浩處就診。刻下:面色發黃,時有噴嚏、流清涕,舌質淡,舌苔薄白,脈浮緩。

證屬肺氣虛寒,表虛不固,營衛不和,鼻竅不利,治宜補氣溫肺固表,調和營衛,宣通鼻竅。方用桂枝加黃芪湯加味,處方:生黃芪10克,太子參8克,煨白芍9克,桂枝8克,防風5克,乾薑3克 ,大棗4枚,生甘草3克,蒼耳子5克,細辛3克,五味子5克。7劑後複診,噴嚏明顯減少,上方乾薑易生薑3片,續服10劑。後服用補中益氣丸調理而愈。

按:本病與中醫學「鼻鼽」相類似,其發生以肺氣虛寒為主因。肺主一身之表,開竅於鼻,故肺氣虛則表不固,風寒易乘虛而入,使肺氣不得通調,鼻竅不利而為病。故用生黃芪、太子參、煨白芍、桂枝、防風、乾薑、大棗、生甘草,溫肺固表,調和營衛;蒼耳子,細辛宣通鼻竅。孫浩囑患者後期服用補中益氣丸即「培土生金」之義,深合「虛則補其母」之理。

反覆呼吸道感染

林某,男,5歲。患兒自3歲後,即反覆發生呼吸道感染,經常輸液治療,每次皆需10天左右方可好轉,嚴重影響患兒身體生長發育及家庭生活。此次慕名來孫浩處就診。家長代訴患兒素來胃納不佳,二便尚可,夜寐欠寧,汗多。刻下:形體瘦弱,面色淡白,山根色青,咳嗽陣作,喉間有痰,咽不紅,舌質淡白,苔白中部稍厚,脈細弱。

證屬脾肺氣虛,營衛失和,痰濕阻肺。治宜健脾補肺,調和營衛,化痰止咳。處方:生黃芪8克,煨白芍4克,桂枝6克,大棗1枚,生薑3片,甘草2克,炒麥芽8克,川貝母4克,橘紅6克,前胡5克,茯苓8克。5劑後複診,咳痰減少,咳嗽好轉,舌苔已退。上方去川貝母加米炒太子參8克,續服7劑。後以桂枝加黃芪湯散方調理5月。患兒在服用散方後,呼吸道感染明顯減少。

按:反覆呼吸道感染是指1年以內發生上、下呼吸道感染的次數頻繁,超出正常範圍,是兒科常見病症,主要發生在5歲以下兒童。中醫沒有此病名,據其臨床表現類似於古代醫籍的虛人感冒、體虛感冒。孫浩認為其發病機制,多為小兒肺脾虛虧,或先天稟賦不足,正氣虛弱,衛外不固易為外邪侵襲。本例患兒久病體虛,脾肺不足,痰濕內阻故治宜健脾補肺,調和營衛,兼化痰止咳故用生黃芪、太子參、煨白芍、桂枝、生薑、大棗、生甘草健脾補肺、調和營衛,川貝、橘紅、前胡、茯苓健脾化痰止咳,標本兼治。後期散方以固本為要。

感染後咳嗽

田某,女,5歲。患兒自3歲入托以來反覆呼吸道感染,病後咳嗽長時間不愈。此次咳嗽於一月罹患支氣管肺炎治療後,每晚睡前及早晨起床後陣咳,有時咯吐清痰,白天單聲偶咳,時流清涕,伴汗出,胃納不佳,曾先後服用多種消炎藥及抗過敏藥,效不佳。至孫浩處求診。刻下:面色白,時有噴嚏流清涕,咽部不紅,舌質淡白,舌苔薄白,脈浮緩。

證屬脾肺氣虛,營衛失和。治宜補益脾肺,調和營衛。處方:生黃芪8克,煨白芍6克,山藥6克,桂枝3克,大棗2枚,生薑2片,甘草3克,炒麥芽8克,川貝母4克,紫菀6克,前胡5 克。囑其停用一切西藥,5劑後複診,咳嗽明顯好轉,胃納漸佳。後服用玉屏風散調理。

按:感染後咳嗽屬於亞急性咳嗽,臨床常見,是一種自限性疾病,但頻繁和過度的咳嗽會影響患兒及其家庭的日常生活,所以仍應給予恰當治療。現代醫學對感染後咳嗽的機制尚不明確,通常認為呼吸道病毒感染後導致的氣道損傷、炎症、氣道高反應性等是可能的成因。中醫在此病的治療上有一定優勢。

孫浩認為,根據臨床表現大致可分為風寒戀肺、肺氣虧虛、痰濁阻肺、陰虛肺燥、肝火犯肺等五型。該例患兒常易感,咳久不愈傷及脾肺,故治療應補益脾肺為主,方中生黃芪、山藥、大棗、甘草,補益脾肺,桂枝合芍葯,生薑合大棗調和營衛,川貝母、紫菀、前胡,化痰止咳。但患兒久病體弱表衛未固,營陰不守,故桂枝用量宜輕,芍葯用量宜重令解表之中寓斂汗之功。俟後用玉屏風散以收全功。

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