面癱因於少陽陽明合病

案 例


閻某,男,52歲。2010年4月9日初診。

患者因出差勞累後又吹空調,於1天前突發左側面癱,左耳疼痛、聽力減退。診見:左側面癱,左耳疼痛、蒙堵感,左耳聽力減退,口舌乾燥,咽乾嚥痛,口苦口乾。伸舌居中,舌苔白膩,脈弦細。辨六經屬少陽、陽明合病,辨方證屬小柴胡加生石膏、桔梗湯證。處方:柴胡24克,黃芩10克,清半夏15克,黨參10克,炙甘草6克,生石膏45克,桔梗10克,生薑15克,大棗4枚。1劑,水煎服。

上方服1劑,次日見病情平穩,咽痛尚明顯。治療加重清瀉陽明力量,上方加生薏苡仁18克,敗醬草18克,連服8劑,面癱完全恢復,咽痛已,無口乾口苦,惟余左耳聽力減退、蒙堵感,耳微痛。藥後正值馮世綸外出講學,無法診治,遂就診耳鼻喉專科醫生,診為「左耳感音神經性聾」,告知聽力恢復難度較大,需治療3個月至半年以觀察療效。給予中藥治療,處方為龍膽瀉肝湯加減,其中用到了牛黃、麝香等。不料服藥後腹痛較甚,當晚去醫院急診,查尿常規中潛血陽性,但其餘相關檢查未見異常,肌注「阿托品」後腹痛止。遂停服上方,於2010年4月20日再次請馮世綸診治。診見:面癱恢復,尚有左耳微痛,耳堵,聽力欠佳,微咳,口不幹。舌苔白膩,脈弦細。辨六經仍屬少陽、陽明合病,辨方證仍屬小柴胡加生石膏、桔梗、薏苡仁、敗醬草證。處方:柴胡15克,黃芩10克,清半夏15克,黨參10克,桔梗10克,炙甘草6克,生石膏45克,細辛10克,夏枯草10克,生薏苡仁18克,敗醬草18克,生薑15克,大棗4枚。3劑,水煎服。

上方服3劑,諸症俱失,左耳聽力恢復,痊癒。

體 會


經方「治人」不「治病」

醫,為病而設。沒有疾病、病人,也就不存在醫藥、醫生、醫事。於是,醫生所用的藥物、技術都是為治病而設的,這一認識似乎也是必然的正確。西醫常用的抗生素、手術,確實都是針對疾病使用的。但馮世綸老師在臨證中反覆強調,中醫是一門「治人」醫學,經方重在「治人」而不是「治病」,經方治療的是「患病的人」,而不是「人患的病」。馮世綸在《中國湯液經方》中指出:「患病人體之所以有六經八綱這樣一般的規律反應,其主要原因,當亦不是由於疾病的外在刺激,而是由於人體抗禦疾病機制的內在作用。」同時指出:「中醫的辨證論治,其主要精神,是於患病人體一般的規律反應的基礎上,講求疾病的通治方法。」是「適應人體抗病機制的一種原因療法」,對疾病的認識上,重視患病機體的內在作用;在疾病的治療上,重視患病機體的抗病作用,亦即自我康復能力。馮世綸臨證中始終體現著這種經方「治人」的理念。

耳竅疾病多見少陽病

對於耳竅病變,以《黃帝內經》為奠基的「醫經派」多從臟腑、經絡角度認識,認為其急性病證多與肝膽病有關,治療也常取用治療少陽病的柴胡劑。而以《傷寒雜病論》為集大成的「經方派」是以八綱、六經為認識工具的,認為耳竅病變多屬於半表半里證,實證多為少陽病。《胡希恕講傷寒雜病論》在講解263條時指出:「少陽病,就是半表半里之陽證,陽熱在胸腹腔間,半表半里之處,既不可入裡,又不可出表,只可向上行於孔竅之間。」《傷寒論》在263條中提到「口苦」、「咽干」、「目眩」,在264條中提到「兩耳無所聞」、「目赤」等,皆屬於孔竅病變。對耳病的治療,不考慮神經、病毒,不考慮內耳、外耳,從半表半里之少陽病入手,治療採用柴胡劑之和法,順應人體療病的自然良能,此即經方的治病之道。

對小柴胡湯的再認識

傳統認為,小柴胡湯是治療少陽經腑受邪、樞機不利的主方,是體現「和法」的代表方劑。臨床廣泛用於外感、內傷諸病證,廣泛用於多種發熱性病證、消化系統病證、精神情志類病證,以及呼吸系統病證、婦科病證等等。馮世綸認為,如此認識、解讀、使用小柴胡湯,似乎也符合臨床。但從方證對應角度來看,則有掌握較難、療效不確之弊。馮世綸主張以八綱解讀六經,辨方證以處方,執簡馭繁,療效確切。

所有病變都有病情反應的病位,根據病位辨出表證、裡證或半表半里證。所有病變都有正邪相爭,根據這種相爭中正氣所表現的太過與不及而辨出陽證或陰證。根據病位與陰、陽的組合即可辨出太陽、陽明、少陽、少陰、太陰、厥陰六經。再根據寒、熱、虛、實及相應症狀,進一步可辨出方證。小柴胡湯適用於小柴胡湯方證,小柴胡湯方證屬於少陽病方證,臨證當首辨少陽病。少陽病即半表半里陽證,對其辨識,馮世綸在《解讀張仲景醫學》一書中提出兩個要點:一是「熱鬱於半表半里,既不得出表,又不得入裡,勢必上迫頭腦,則口苦、咽干、目眩,乃是自然的反應,故凡病見有口苦、咽干、目眩者,即可判定為少陽病。」二是「故少陽病之辨,與其求之於正面,還不如求之於側面,更較正確。即要輔以排除法,因為表裡易知,陰陽易判,凡陽性證除外表裡者,當然即寓半表半里陽證,也即少陽病。」而對小柴胡湯方證,馮世綸也指出其辨證要點:「半表半里熱證或見口苦、咽干、目眩、胸脅苦滿、納差者。」

本案中,口苦、咽干、耳痛、耳聾,顯為熱鬱於半表半里而上迫所致,結合脈象弦細,辨為少陽病小柴胡湯方證無疑。同時,患者又有明顯口乾、咽痛,考慮有陽明內熱,故進一步辨為少陽、陽明合病之小柴胡加生石膏、桔梗湯方證。柴胡用24克,乃從「方中柴胡用半斤,分三服,每服相當於八錢」(《胡希恕講傷寒雜病論》)而來。次日加生薏苡仁、敗醬草,為增強清瀉陽明之力。末次處方加細辛意在「振郁滯之氣」以開清竅。方證相合,而收全效。

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