《黃帝內經》與臨床

黃帝內經》作為中醫學的經典著作,其對中醫學的重要貢獻不僅體現在建立了豐富而完善的理論體系,還在於其蘊含著豐富的臨床應用內容。《黃帝內經》在臨床中的應用主要體現在以下四個方面:

原文及理論在臨床中的應用

黃帝內經》奠定了中醫理論的基礎,可以說現在中醫臨床的治療思路、方法都與《黃帝內經》的臨床運用有著密切的關係。金元時代醫家張子和說:「《黃帝內經》是一部治病的法書。」《素問》、《靈樞》的162篇原文不單是醫學理論的基礎,更是臨床實踐的指導。如《素問·六元正紀大論》中所說:「木郁達之,火郁發之,土郁奪之,金郁洩之,水郁折之。」指出了五郁的治療原則,其對臨床就有一定的指導意義。又如《三國誌·魏書·方技傳》中的華佗以怒愈病案、《醫部全錄·醫術名流列傳·文摯》中的以怒愈病案、《儒門事親·內傷形》中的因憂結塊的喜勝悲案、病怒不食的喜勝怒案、驚門的「驚者平之」案、《儒門事親·九氣感疾更相為治術》中的恐懼勝喜案、《續名醫類案·癲狂》中的喜愈因憂致癲案、《續名醫類案·哭笑》中的悲勝喜案,均是《素問·陰陽應像大論》的情志理論:怒勝思、思勝恐、恐勝喜、喜勝憂、憂勝怒,以及由於七情作用於人體引起人體氣機的不同變化(《素問·舉痛論》:「怒則氣上,喜則氣緩,悲則氣消,恐則氣下」、「思則氣結」)的應用。再如「損者溫之」、「勞者溫之」,指出治療勞損虛弱的疾病應重視陽氣,從補益陽氣入手治療,也對臨床很有啟發。

內經思維在臨床中的應用

意象思維是《黃帝內經》中的主要思維方式之一,意象思維作為中國傳統思維的主要方法,既對《黃帝內經》理論構建有很深遠的影響,又對臨床運用有著重要的指導作用。如治療哮喘從肝論治,肝在五行中屬木,與自然界的風氣相應,風性主動,而哮喘突發突止的症狀恰與風之動的特性相應,故治療哮喘時在治肺的基礎上,加以平肝熄風之藥常能收到更好的療效。再如治乾燥之病從辛溫發散治療,五氣之燥與秋相應,秋的主令之氣為燥,而秋在五化中主收,在五行屬金,具有收斂的特性,故燥性收斂,在治療中應從發散的角度考慮,使用辛溫的藥物。這些均是《黃帝內經》意象思維在臨床運用的代表範例。

注家之論在臨床中的應用

《黃帝內經》成書之後,後世皆奉其為圭臬。到1990年底,演繹發揮、考校編次、註釋研究的著作達到400多部。而因注家所處時代、環境以及臨床實踐等因素,他們對原文的解釋不盡相同。如《素問·生氣通天論》中的「因於氣,為腫,四維相代,陽氣乃竭」。其中「因於氣」,古人有兩說法:一說「氣」為「氣虛」,指氣虛浮腫之證。姚止庵說:「陽氣盛,則四肢實而霍亂動,陽氣虛,則手足浮腫,或手已而足,或足已而手,是相代也」;一說「氣」指「風」邪,與上文 「因於寒」、「因於暑」、「因於濕」體例一致,即指感受風邪而腫之風水證。

而對「四維」的解釋也有兩種:一種解釋為「四時」,如《太素》說:「四時之氣,各自維守,今四氣相代,則衛之陽氣竭壅不行,故為腫也」;另一種解釋為「四肢」,如馬蒔說:「四維者,四肢也」。「其手足先後而腫,此四維之所以相代也」。以上關於「氣」與「四維」的解釋,雖不統一,但各有依據,並且在臨床也均可以見到相應的病例,說明注家之論對臨床確有一定的指導意義。諸如此類的問題在《黃帝內經》有很多,我們應該根據具體情況分析前人的解釋,更好地發揮諸注本對臨床的指導。

內經不同學說在臨床中的應用

談到《黃帝內經》對臨床的指導,我們不能忽視《黃帝內經》不同學術觀點的作用,其實這一點才是《黃帝內經》對臨床指導中最重要與最關鍵的地方,它對開拓臨床治療思路、創新治療方法,具有重要的價值。

以臟腑經脈與體表的關係為例,《黃帝內經》中雖然在多個篇章中論述了肺與皮毛的密切關係,如《素問·五臟生成論》云:「肺之合皮也,其榮毛也」、《素問·六節藏象論》云:「肺者,氣之本,魄之處也,其華在毛,其充在皮」,但也有篇章提到了心與皮表的關係,如《素問·刺禁論》云:「心部於表」,其實古代醫家在研究醫理時,由於心肺共居上焦,所以認為其功能往往有相互影響互通之處,如生理上有心主血脈與肺朝百脈,病理上有《素問·五臟別論》所云「五氣入鼻,藏於心肺,心肺有病,而鼻為之不利也。」所以也不難理解心肺與皮表都有一定聯繫,兩者運用時的側重點也是值得探討。肺主皮毛多側重於皮毛受邪,內傳於肺,使肺氣機不利而致咳,如《素問·咳論》云:「皮毛者,肺之合也,皮毛先受邪氣,邪氣以從其合也;其寒飲食入胃,從肺脈上至於肺,則肺寒,肺寒則外內合邪,因而客之,則為肺咳。」臨床上外邪侵犯肌表,邪氣影響其所合的肺臟,使其宣發與肅降功能失常,出現咳嗽、鼻塞、發熱之病。此時當從宣肺發汗解表入手,可根據病證之偏寒、偏熱、偏燥而選用。至於「心部於表」則多側重髒氣紊亂所致之病,一般並非外邪侵襲所致疾患,若屬外邪亦僅為火熱之氣。又由於「心主血脈」,故此類病症多見皮表氣血運行障礙方面的症狀,如皮表疼痛、灼熱、瘙癢乃致瘡瘍等。另外,由於心主神明,《靈樞·本神》「所以任物者謂之心」,故臨床上皮表的感知覺障礙,如痛、癢、麻木不仁等,亦可從心論治。心臟為陽中之太陽,通於夏氣,故主一身之表。因而皮表之病,不可忽視從心辨治這一途徑。

除心、肺之外,在《靈樞·五癃津液別》中曾云:「脾為之衛,腎為之主外」,提出脾有保護機體有衛外之功。「脾為之衛」側重點在於脾胃功能正常,則臟腑得養,營衛充盛,正氣存內。也為後世「扶正以祛邪」這一治療方法提供了理論根據,後世玉屏風散之運用即是一例。「腎為之主外」與《素問·刺禁論》云「腎治於裡」看似矛盾,其實這是從不同角度探討腎之作用得出的不同結論,「腎治於裡」側重於腎的氣機升降,而「腎為之主外」則不僅認識腎與人體五官的密切關係,更是從臟腑功能角度揭示了腎與衛氣的聯繫,如《靈樞·營衛生會》所云「衛出下焦」,指出衛氣晝始於足太陽、夜始於足少陰,與腎關係密切,臨床上也多有感冒長期不愈,從補腎壯陽治癒的病案。至於經絡與體表的關係,《黃帝內經》也提及足太陽經循行從頭至項背、經背膂抵足小趾外側端,《素問·熱論》謂其「為諸陽主氣」,言其經統領全身在表之陽氣,故外邪(尤其是寒邪)侵襲人體,先傷在表之陽,則會表現出太陽經脈所循行處的症狀,如頭項痛、腰脊強以及陽氣閉郁導致的發熱、無汗、惡寒等症狀。此時治療,則當選用麻黃湯、葛根湯之類方劑,以溫散在表之邪。因此依據《黃帝內經》中的不同學說與觀點,聯繫臨床實際,更有利於我們臨床方法的創新,治療思路的開拓。

從古至今,中醫學理論的發展,就是以臨床與經典融匯發展為動力。因此,《黃帝內經》理論的發展離不開臨床,而臨床的實踐亦離不開《黃帝內經》的指導。

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