便血的中醫治療

屈氏韌帶以下的消化道(包括空、迴腸,結腸與直腸)稱下消化道。上述部位的病變引起的出血稱便血,即下消化道出血,表現為血液由肛門排出,或者血液與糞便一同排出,血色多呈鮮紅或暗紅。如病變在空、迴腸或右半結腸,加之出血的量較少,出血速率較慢,則可排出黑便(柏油樣便),此種情況易與上消化道病變所致的出血相混淆。此外,當上消化道病變出血時,如出血量大,速度快,血液在腸腔停留時間短時,也可表現為肛門排出暗紅、甚至鮮紅色血便,此種情況也易與下消化道病變出血相混淆,以上二種情況必須加以鑒別。

症狀體征

下消化道少量出血(少於500ml)時,可很快被機體代償而不引起明顯症狀;當出血量超過800~1000ml以上時,尤其是在較短期內丟失者,均可有頭昏、乏力、心悸、脈搏加快、血壓下降、皮膚蒼白等表現,更嚴重者可出現休克的表現。有上述表現時均提示為大出血。

大出血患者,當其頭昏、冷汗、心悸、皮膚蒼白等症狀消失,脈搏及血壓維持在正常水平則提示出血已經停止。

用藥治療

遇便血者,尤下消化道大出血,應根據病史、臨床表現及出血的特徵,認真地分析其發生出血的可能原因。同時應立即採取有效的止血措施,以盡快的達到止血的目的,從而為進一步尋找出血的病因創造條件。便血時應遵循以下治療原則。

一、一般治療措施:有失血性休克者應臥床休息,去枕平臥,給予吸氧。嚴密觀察神志、呼吸及脈搏、血壓等生命體征,並應觀察便血的量及色澤,記錄尿量。

二、補充血容量:便血量大、貧血明顯或已發生休克者,應積極補充血容量。以血漿代製品或全血為佳,有利於糾正休克。

三、應用止血藥物

1、6%~8%的去甲腎上腺素(正腎上腺素)溶液反覆灌腸或者冰鹽水反覆灌腸(冬季不宜多用),除可起到止血作用外,還可起到清潔腸道的作用,從而為腸鏡檢查作準備。

2、凝血酶或白藥或白岌粉等中草藥溶於生理鹽水中灌腸,有時也可發揮止血作用。

3、靜脈給予常規止血藥物,如酚磺乙胺(止血敏)、維生素K1、氨甲苯酸(抗血纖溶芳酸)、6-氨基己酸或血凝酶(立止血)等。

4、有條件者可輸注冷沉澱(含各種凝血因子)或血小板等凝血成分。

5、腸系膜上或腸系膜下動脈選擇性(或超選擇性)造影時,如發現出血部位,可選用垂體後葉素或特利加壓素注入出血的血管內,有效止血率可達80%~90%以上。

四、積極明確出血部位或病因

1、腸系膜上、下動脈選擇性造影:該檢查在出血過程中均能進行。對明確出血的部位有極大的幫助,有時還可明確病因。

2、結腸鏡檢查:在基本止血後即可進行結腸鏡檢查,對全結腸(包括回盲部及迴腸末端)、直腸的病變有確診價值。發現出血灶後,可在內鏡下採用多種止血方法。

3、X線鋇劑檢查:出血停止後可進行鋇劑小腸造影或鋇劑灌腸造影,可協助發現多種導致出血的原發病。

4、對於疑難病例可進行膠囊內鏡檢查或新型小腸鏡檢查,以盡早明確診斷。

五、外科手術治療:少數經上述檢查及治療後仍不能止血或不能確立診斷者,可行外科手術探查。

預防護理

便血的自我檢測。

雖然便血非常常見,但是我們對於便血卻不能忽視。除了要採取措施積極預防外,我們還應知道便血可能預示著哪些疾病,以便出現便血後,我們可以進行初步診斷。

痔瘡:便血發生在排便過程中或便後,血色鮮紅,血與糞便不混和,出血量可大可小。

肛裂:引起的便血在臨床上也是較常見的,血色鮮紅,滴出或手紙擦血,便後有肛門劇烈痛疼。

直腸惡變:此類疾病引起的便血與痔瘡較為相似,便血呈鮮紅色,成滴狀附於大便表面。晚期伴有肛門直腸下墜和全身消瘦,大便次數增加,便秘與腹瀉交替出現。

直腸、結腸息肉:引起的便血,血色鮮紅、無痛、血與大便不混合,一些患者在大便的表面帶溝槽。

潰瘍性結腸炎:潰瘍性結腸炎引起便血,多半混有粘液或呈膿血便,並伴有下腹痛、發熱、便頻及裡急後重等症。

消化道疾病:一般來說如果大便呈柏油狀或呈黑紅色,出血部位多在於上消化道;如果血色紅,則多是下消化道疾病出血。

病理病因

引起便血的疾病很多,現根據出血病變的性質,將便血的病因分為5類。

一、炎症、潰瘍性因素?如下消化道的黏膜發生炎症或潰瘍時,因黏膜充血、水腫與潰瘍形成,當炎症或潰瘍侵蝕血管或血管通透性增加、小血管破裂均可發生便血。常見的疾病有:

1、腸道感染性疾病:常見的有細菌性痢疾、阿米巴痢疾、真菌性腸炎、假膜性腸炎、小腸結核、結腸結核、小腸鉤蟲感染、結腸血吸蟲病、出血壞死性小腸炎等。

2、炎症性腸病:如克羅恩病(Crohn病)或潰瘍性結腸炎。

3、放射性結腸、直腸炎:多系盆腔惡性病變接受放射治療後,局部腸黏膜受到損傷後導致出血,常表現為反覆、小量的便血。

4、缺血性結腸炎:多見於患有動脈硬化的老年患者,系因腸系膜的血運發生障礙而使腸黏膜發生缺血、潰瘍形成所致。病變以結腸多見,臨床表現為在劇烈腹痛後解出暗紅或鮮紅色血便。

5、白塞病:本病病因未明,多認為是免疫性血管炎引起血管閉塞,導致腸血供障礙而引起潰瘍性病變;也有學者認為本病與感染或遺傳有關。潰瘍發生在回盲部者最為多見,且易發生出血。

6、直腸或孤立性潰瘍:引起此種潰瘍的原因不甚明確,但潰瘍侵蝕血管即可引起出血。

7、結腸應激性潰瘍:近年來發現服用非甾體類消炎藥後,可導致便血,甚至表現為大出血,且多見於中老年患者。

炎症、潰瘍性病變是便血的常見病因。多數直腸和乙狀結腸的炎症與潰瘍可引起黏液膿血便;重型潰瘍性結腸炎、血吸蟲性肉芽腫可引起鮮血便;阿米巴痢疾常引起果醬色或暗紅色血便;少數腸結核或克羅恩病可發生大出血;出血壞死性小腸炎常排出暗紅、鮮紅或洗肉水樣便。總之,便血量及色澤常與病變大小、部位與出血速度有關。

二、血管性因素:出血系下消化道各種血管性病變,導致血管破裂或導致腸系膜血管缺血、腸黏膜的血供障礙所致。常見的病因有:

1、動靜脈畸形與血管發育不良:下消化道腸壁血管發育不良、畸形等血管性病變引起的出血,近10年來已引起重視,已成為便血的重要病因之一。可分為:

海綿狀血管瘤。

腸黏膜下血管發育不良。

血管畸形。病變約70%發生於結腸,其中又以右半結腸或盲腸多見。少數血管畸形發生在小腸。

2、遺傳性出血性毛細血管擴張症:此綜合征可發生於全消化道,如發生在小腸時易發生出血。本病罕見,屬家族性遺傳性疾病。

3、Dieulafoy病:病變發生在胃內者最多見,如發生在小腸或結腸時可引起便血。此病以中、老年患者多見,出血多因黏膜下血管受到炎症、潰瘍的刺激而發生破裂所致。

4、直腸、結腸及小腸黏膜下靜脈曲張:

疾病診斷

由於引起便血的疾病甚多,以下僅就常見的疾病作簡要的鑒別。

一、痔核或肛裂、肛瘺

1、是便血常見病因之一,尤其是內痔出血甚為多見。

2、血色一般為鮮紅,且與糞便不相混,也不含有黏液,多數情況下表現為大便後滴鮮血,尤在硬結大便時更易發生。

3、肛裂患者排便時常有疼痛感。

4、肛門視診及指檢常可確診。

5、肛門鏡或直腸鏡檢查有利於診斷,可直接窺視到痔核等出血灶。

二、細菌性痢疾

1、急性期常有畏寒、發熱、下腹部隱痛等症狀。大便常為膿血樣,每次量不多,常伴有裡急後重感;慢性期為間斷性發作的黏液、膿血便。

2、大便常規檢查可發現大量膿細胞、紅細胞及巨噬細胞;大便培養可發現致病菌(痢疾桿菌),但慢性期大便培養的陽性率不高,僅15%~30%。

3、結腸鏡檢查可見病變黏膜呈瀰漫性充血、水腫,潰瘍多較表淺,且邊緣常不整齊。

三、阿米巴痢疾

1、大便多呈果醬樣,或呈暗紅色,量較多,常伴有膿性黏液,患者多有發熱、腹脹、腹痛及裡急後重表現。

2、大便常規檢查可發現成堆的紅細胞及少量白細胞,如找到溶組織阿米巴滋養體或包囊有確診價值。

3、結腸鏡檢查可見黏膜充血,但水腫不顯著,潰瘍一般較深,常為口小底大的燒瓶樣潰瘍,潰瘍間黏膜正常。病變可發生在大腸的任何部位。

四、血吸蟲病

1、有疫水接觸史,常表現為慢性腹瀉,大便呈膿血樣或為大便帶血。

2、常有血吸蟲病的其他臨床表現,如肝脾腫大、全血細胞降低等。

3、B型超聲波檢查可發現肝纖維化。

4、結腸鏡檢查可見直腸黏膜有粟粒樣黃色結節,有時還可見到潰瘍或息肉等,直腸黏膜活檢可發現有血吸蟲卵。

五、潰瘍性結腸炎

1、是一種病因未明的非特異性結腸炎症,病變呈反覆發作、緩解過程,遷延不愈。發作期有腹痛、腹瀉,常伴有裡急後重。本病常最早侵犯直腸與乙狀結腸,爾後病變可向上逐步漫延,直達回盲部;少數患者其病變可從右半結腸開始,再逐漸向左半結腸蔓延。大便一般為黏液膿血樣便,重者可為血水樣便。

2、大便常規檢查可見紅細胞、白細胞,但糞便多次反覆培養無致病菌生長。

3、病變活動期,結腸鏡檢查可見黏膜呈瀰漫性充血、水腫、淺表小潰瘍,黏膜脆性增加,觸之易出血;黏膜活檢,病理如發現腺體杯狀細胞減少及發現隱窩膿腫,對診斷有幫助。慢性期者腸道有時可發現炎性息肉,病程長者腸壁有增厚表現。

4、X線鋇劑灌腸對診斷也有幫助,可見到黏膜皺襞消失、結腸袋消失等表現。

5、抗菌治療效果差,而柳氮磺胺吡啶或5-氨基水楊酸、腎上腺糖皮質激素治療有效,可緩解病情。

六、腸套疊

1、排出黏液血便,常不含大便。腹部有時可觸及套疊的包塊。

2、X線鋇劑灌腸檢查不僅可明確診斷,還可達到治療的目的。

七、直腸癌

1、是常見的癌腫之一。凡35歲以上的患者,患有慢性腹瀉或有反覆發作的黏液膿血樣便,伴有裡急後重,經一般抗炎等治療無效時,應考慮有直腸癌的可能。

2、直腸指檢可發現病灶,對診斷甚有幫助。直腸癌多表現為腸壁上有不規則、質硬的腫塊,具有壓痛,腫塊表面常凹凸不平;指套上常帶有黏液、膿血。

中醫辨證論治

1、血熱動血證:大便秘結,下血鮮紅,肛門灼熱,身熱汗出,口渴飲冷,小便短赤,舌紅,苔黃干,脈沉數有力。清熱涼血止血。涼血湯:生地30克,丹皮12克,紫參12克,茅根30克,槐角10克,地榆15克,茜草12克,血余炭12克,黃芩炭12克,棕櫚炭12克,甘草6克,水煎服。

2、肝胃熱盛證:便血色黯,胃脘疼痛不適,口渴口臭,急躁易怒,噯氣,舌紅苔黃,脈弦數。瀉肝清胃止血。瀉肝湯:膽草12克,郁金12克,黃芩12克,生地30克,黃柏12克,澤瀉12克,防己12克,梔子12克,公英20克,地丁20克,地榆炭15克,棕櫚炭15克,甘草6克,水煎服。

3、瘀滯胃腸證:胃脘腹痛如刺,便血黯黑,面色無華或青紫,渴不欲飲,舌質紫暗或有瘀斑、瘀點,脈澀。活血化瘀、通絡止血。逐瘀湯:當歸12克,川芎10克,熟地15克,赤芍12克,桃仁10克,丹參20克,郁金12克,香附12克,佛手12克,枳殼12克,萊菔子12克,茜草炭10克,黃芩炭10克,甘草6克,水煎服。

4、熱毒蘊腸證:大便膿血相雜而下,肛門灼熱墜脹,裡急後重,腹痛如絞,口渴飲冷,舌質鮮紅或紫暗,苔黃干,脈數或疾。清腸解毒。清腸湯;公英30克,地丁20克,敗醬20克,虎杖15克,馬齒筧20克,白頭翁15克,秦皮12克,地榆15克,槐角12克,黃柏12克,血余炭12克,紫參12克,甘草6克,水煎服。

5、腸道濕熱證:便血鮮紅,或為膿血便,或色暗紅或紫黑如赤豆汁,大便不暢或稀溏,或肛門腫痛,或有腹痛,口苦,舌紅苔黃膩,脈濡數。清化腸道濕熱。化濕湯;地榆15克,槐角12克,馬齒筧20克,黃柏12克,澤瀉12克,防己12克,豬苓12克,茯苓15克,薏苡仁30克,元胡12克,茅根30克,生地炭15克,甘草6克,水煎服。

6、腸道瘀滯證:大便下血色暗紅,腹部刺痛。拒按,腹內或觸及包塊,舌紫暗或有斑點,脈弦澀。活血化瘀、理氣寬腸。理氣活血湯;香附12克,木香12克,佛手12克,枳殼12克,當歸12克,川芎10克,生地15克,赤芍12克,地榆炭15克,棕櫚炭12克,甘草6克,水煎服。

7、腸風絡傷證:便下鮮血,血下如濺,大便干結或為便洩,舌紅苔黃,脈弦。涼血祛風止血。涼血止血湯:生地30克,丹皮15克,紫參15克,茅根30克,黃芩炭12克,地榆炭15克,黨參20克,白朮15克,茯苓15克,棕櫚炭15克,三七粉6克,文蛤12克,甘草6克,水煎服。

8、脾虛氣陷證:大便下血色淡,排便無力,肛門自覺墜脹,精神疲倦,語聲低怯,舌質淡,苔薄,脈弱。補脾攝血。益氣止血湯:黨參30克,白朮15克,黃芪30克,茯苓15克,升麻12克,牡蠣20克,柴胡12克,補骨脂15克,肉豆蔻15克,茺蔚子15克,棕櫚炭12克,血余炭12克,鹿角膠10克,炙甘草10克,水煎服。

9、脾胃虛寒證:先便後血,便血紫黯,或為便黑如柏油樣,腹部隱痛,喜熱畏冷,四肢不溫,面色不華,神倦懶言,便溏,舌質淡,脈細弱。溫中止血。溫中湯:吳茱萸10克,乾薑10克,肉桂6克,薑黃12克,黨參20克,白朮15克,黃芪30克,茯苓15克,血余炭12克,棕櫚炭12克,山藥30克,龍眼肉15克,炙甘草10克,水煎服。

(山東省淄博市中醫院主任醫師、教授:曹元成)

隨機文章:




發表評論

:?: :razz: :sad: :evil: :!: :smile: :oops: :grin: :eek: :shock: :???: :cool: :lol: :mad: :twisted: :roll: :wink: :idea: :arrow: :neutral: :cry: :mrgreen:

圖片 表情