《內經》論汗證

《內經》認為,汗為人體之津,屬於人體五液之一,《靈樞·決氣》云:「腠理發洩,汗出溱溱,是謂津。」汗由水谷精氣所化生,《素問·評熱病論》云:「人所以汗出者,皆生於谷,谷生於精。」汗本身為人體正常的生理現象,其形成的機理在於陽氣蒸發陰津所致,正如《素問·陰陽別論》所云:「陽加於陰謂之汗。」但若汗出過甚、自汗不止、夜間盜汗或當汗出而不出皆為病理現象,從而形成汗證。《內經》中所論汗證涉及的名稱較多,如「魄汗未盡」、「炅汗」、「絕汗」、「灌汗」、「奪汗」、「漏洩」、「汗注不止」、「汗大洩」等皆為病理因素導致的汗大出;「腎病者……寢汗出」,寢汗即為夜間盜汗;亦有「夏暑汗不出」、「身熱無汗」等皆為當汗出而無汗的病理現象。

病因病機

由於汗形成的機理在於「陽加於陰」,故汗證的關鍵病機則在於陰陽失調,即陽偏盛或陰偏虛,因此陽可擾動陰津而為汗證;陰偏盛或陽偏虛,則陽氣失固亦可為多汗;但若外邪束表,陽氣失宣或陽氣鬱阻則無汗。《內經》認為導致陰陽失調的原因有很多,又總不外內因、外因之途,從臟腑而言,雖《內經》有「五臟化液,汗為心之液」之說,但又不僅僅只與心有關,與肺、肝、脾、腎均有關係。

  感受外邪

《內經》認為導致汗證的外感病因主要有暑、熱、風、濕之邪。《素問·生氣通天論》云:「因於暑,汗,煩則喘喝。」《素問·舉痛論》曰:「炅則腠理開,營衛通,汗大洩,故氣洩矣。」張志聰注云:「天之陽邪,傷人陽氣,陽氣外洩,故汗出也。」《靈樞·營衛生會》云:「外傷於風,內開腠理,毛蒸理洩,衛氣走之,固不得循其道……命曰漏洩。」張介賓注曰:「風為陽邪有外熱也。熱食氣悍,因內熱也。熱之所聚,則開發腠理,所以毛蒸理洩而衛氣走之,故不循其常道也。」《素問·痺論》曰:「其多汗而濡者,此逢濕甚也,陽氣少,陰氣盛,兩氣相感,故汗出而濡也。」高世栻云:「其人身亦陽氣少,陰氣盛。濕,陰類也。陰氣盛而逢濕,是兩氣相感,故汗出而濡濕也。」《素問·陰陽應像大論》又云:「陽勝則身熱,腠理閉……汗不出而熱。」論及表有邪而無汗之證。《素問·生氣通天論》曰:「汗出偏沮。」謂應汗而半身無汗,因邪氣阻滯,正氣不能周行全身所致。

  內傷因素

《內經》認為導致汗證的內傷因素主要包括情志失調、過勞飽食等。由於這些因素的影響,使臟腑陽氣內動或臟腑之氣升騰散越,進而導致陰陽失調發為汗證。正如《素問·經脈別論》云「飲食飽甚」、「驚而奪精」、「持重遠行」、「疾走恐懼」、「搖體勞苦」,分別發為「汗出於胃」、「汗出於心」、「汗出於腎」、 「汗出於肝」、「汗出於脾」之證。

分類

《內經》對汗證的論述內容豐富,後世醫家通過研究,具體的分類方法亦有不同。結合汗證發病症狀及病因病機不同,主要有以下幾種。

  熱甚汗證

《內經》稱為炅汗或者大汗、汗大洩。《素問·舉痛論》、《素問·生氣通天論》均指出暑熱病邪為患,而致熱甚汗出。王冰注云:「人在陽則舒,在陰則慘。故熱則腠理開發,榮衛大通,津液外滲而汗大洩矣。」《素問·瘧論》亦云:「夏傷於大暑,其汗大出。」《靈樞·經脈》云:「胃足陽明之脈……溫淫汗出。」 張介賓注云:「熱蒸於表則津洩,故腠理開而汗出。」皆指出暑熱導致人體陽氣偏盛,腠理開而致汗證。其特點為多發生在暑熱季節,陽熱太盛,汗出甚多。

風熱汗證

《內經》稱為漏洩,此證外感風邪而體內有熱,風熱共致而汗出如漏,發為漏汗。《靈樞·營衛生會》云:「人有熱飲食下胃,其氣未定,汗則出……外受於風,內開腠理……故命曰漏洩。」另,《素問·風論》有「漏風」證名,同漏汗基本相同。其特點為風邪襲表後而發,汗出往往與惡風並見。

  陽虛自汗

《素問·脈要精微論》云:「肺脈軟而散者,當病灌汗,至今不復發汗也」;「陰氣有餘,為多汗身寒。」張介賓注云:「肺脈……若耎而散,則肺虛不斂,汗出如水,故雲灌汗。汗多亡陽,故不可更為發散也。」此證亦可由濕氣盛導致,如《素問·痺論》云「陽氣少,陰氣盛……故汗出而濡也。」體表之陽,腠理固密,若體表陽虛或肺失宣降,腠理開張,發為陽虛自汗。其特點為汗出淋漓,如水出不止。

盜汗

《內經》稱之為「寢汗」。其機理有二:其一,《素問·髒氣法時論》云:「腎病者……寢汗出,憎風。」王冰注曰:「腎邪攻肺,心氣內微,心液為汗,故寢汗出……汗復津洩,陰凝玄府,陽爍上焦,內熱外寒,故憎風也。」由此,此處經文所論盜汗,由腎氣虛與腎陽虛所致。其二,《素問·評熱病論》云:「陰虛者,陽必湊之,故少氣時熱而汗出也。」指出因陰虛,虛火內擾,津液不能收斂亦可發為盜汗。兩者皆有睡眠時汗出而醒後汗止,但兼症多有不同。腎陽虛盜汗多兼見脛腫、喘咳、身重、憎風等症;腎陰虛盜汗多兼見心煩口乾、五心煩熱、舌紅苔少等症。

絕汗

《靈樞·經脈》云:「六陽氣絕,則陰與陽分離,離則腠理發洩,絕汗乃出。」張介賓注云:「汗本陰精,固於陽氣,陽氣絕則陰陽離決,而腠理不閉,脫汗乃出。」陰陽離決,陽氣將脫。其特點為見於危重病人,汗出淋漓,其汗如珠如油。

臟腑汗

除去前文論述的肺氣虛灌汗、腎陽虛寢汗,《內經》還有以下數種臟腑汗證。

心病汗出 驚嚇而致心神受損,心液外洩而為汗證。《素問·經脈別論》云:「驚而奪精,汗出於心。」此證汗出可兼見心悸、怔忡、多夢等心神失養之症。

肺病汗出 邪熱蘊肺,迫精外洩而為汗證。《素問·髒氣法時論》云:「肺病者,喘咳逆氣,肩背痛,汗出。」《靈樞·邪氣臟腑病形》亦云:「肺脈……緩甚為多汗……頭以下汗出不可止。」肺熱而致汗出與肺氣虛所致灌汗機理不同,此證頭以下汗出不止,可兼見咳嗽、哮喘、肩背疼痛等症。

肝病汗出 過勞傷筋、恐懼傷魂均傷肝,肝傷而汗出。《素問·經脈別論》云:「疾走恐懼,汗出於肝。」此證汗出可兼見目澀、口燥咽干、兩脅隱痛等肝陰虛之症。

脾病汗出 勞倦耗氣傷脾,脾氣受損,腠理開合失司而汗出。《素問·經脈別論》云:「搖體勞苦,汗出於脾。」此證汗出可兼見面色萎黃、四肢無力等脾氣虛之症。

胃病汗出 飲食過飽易傷胃,胃氣受傷,營衛失和而汗出。《素問·經脈別論》云:「飲食飽甚,汗出於胃。」此證汗出可兼見胃脘飽脹、納呆不適等胃氣受損之症。

腎病汗出 負重遠行傷骨傷腎,腎氣虛而汗出。《素問·經脈別論》云:「持重遠行,汗出於腎。」此證汗出可兼見神疲乏力、尿頻等腎氣虛之症。

  無汗

《內經》認為其機理有三:其一,陽盛灼傷陰津,導致陰不足,化汗無源;其二,外邪束表,陽氣失宣;其三,邪氣伏遏,陽氣鬱阻,導致腠理閉塞而汗不出。正如《靈樞·刺節真邪》云:「陰氣不足則內熱,陽氣有餘則外熱……腠理閉塞則汗不出,舌焦唇槁臘干,嗌燥。」《素問·陰陽應像大論》又云:「陽勝則身熱,腠理閉……汗不出而熱。」《素問·生氣通天論》曰:「汗出偏沮。」此三者所致無汗臨床症狀多有不同,化汗無源之無汗證兼見舌焦、嘴唇乾燥、咽乾等症;表邪所致無汗證兼見頭痛、惡寒、發熱等症;陽氣鬱阻之無汗證可見半身無汗,日久可致半身不遂等症。

治療

《內經》所論汗證內容豐富,但由於總機理是陰陽關係,故以調陰陽為主,具體而言,應根據病因病機分別論治。熱甚汗證當清熱止汗,可選白虎湯類。風熱汗證當疏風清熱以固表,可選玉屏風散加減。陽虛自汗當益氣溫陽斂汗,可選生脈散酌加附子等。盜汗,陽虛盜汗當溫腎止汗,可選《類證治裁》之黃芪湯,藥物組成有黃芪、熟地、茯苓、天冬、麻黃根、肉桂、龍骨、五味子、麥冬、防風;陰虛盜汗當滋陰降火止汗,可選當歸六黃湯類。絕汗當回陽固脫,可選大劑參附湯或參附龍牡湯之類。臟腑汗,心病汗出當養心安神,可選天王補心丹之類;肺病汗出當清瀉肺熱,可選瀉白散等;肝病汗出當滋養肝陰,方劑可選一貫煎等;脾病汗出當補脾益氣,可選補中益氣湯等;胃病汗出當健胃消積,可選保和丸等;腎病汗出當補腎氣斂汗,可選《雜病源流犀燭》所載五味子湯,藥物組成有五味子、山茱萸、龍骨、牡蠣、首烏、遠志、五倍子、地骨皮。無汗,陽盛傷陰者當清熱養陰、潤燥生津,可選增液承氣湯或玉女煎等;邪氣伏遏者當疏表散邪,可選香薷飲或白虎加桂枝湯之類;陽氣鬱阻者當通陽行氣,可選補陽還五湯等。

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