經方治療紫癜性腎炎

案 例


於某,男,7歲。2009年6月7日初診。

患兒於2008年11月無明顯誘因出現腹痛,當地醫院診斷為「胃腸炎」,經治療好轉。隨後出現膝痛,同時雙下肢出現紫癜,當地醫院化驗尿蛋白(++),尿潛血(+++),診斷為「過敏性紫癜,紫癜性腎炎」,經抗過敏、抗炎治療半年餘,無好轉。診見:「滿月臉」,精神疲憊,雙下肢紫癜,咽痛,口乾,便秘。舌質淡,舌苔膩,脈沉。辨六經屬太陽、陽明、太陰合病。辨方證屬越婢加術湯合赤小豆當歸散加白茅根方證。處方:麻黃10克,蒼朮18克,炙甘草6克,白茅根12克,赤小豆15克,當歸6克,生石膏45克,生薑15克,大棗4枚。14劑,水煎服。

2009年6月23日二診:精神明顯好轉,紫癜消退大半,咽痛減,仍口乾、便秘。舌質淡,舌苔膩,脈沉。化驗尿蛋白(+),尿潛血(++)。上方稍作調整,處方:麻黃6克,生白朮18克,炙甘草6克,赤小豆10克,當歸6克,白茅根10克,生石膏30克,生薑15克,大棗4枚。14劑,水煎服。

2009年7月19日三診:上方服21劑,「滿月臉」已無,精神進一步好轉,雙下肢紫癜消失,仍口乾、便秘。舌質淡,舌苔膩,脈沉。化驗尿蛋白(-),尿潛血(++)。上方加清半夏15克,生薏苡仁18克,蒼朮12克。21劑,水煎服。

2009年8月9日四診:諸症俱失,患兒無不適。舌質淡,舌苔白,脈沉。化驗尿蛋白(-),尿潛血(++)。處方:麻黃6克,白茅根10克,生白朮18克,炙甘草6克,赤小豆10克,當歸6克,生石膏30克,生薑15克,大棗4枚。30劑,水煎服。

2009年9月17日五診:患兒無不適,近1周2次化驗均為尿蛋白(-),尿潛血(-)。囑用白茅根、蘆根適量泡水代茶飲1月,停藥。

半年後隨訪,患兒體健。

體 會

對過敏性紫癜、紫癜性腎炎的治療,時醫習用祛風脫敏藥合解毒涼血活血藥。本案中,馮世綸老師恪守方證對應,應用經方成功治癒。

關於越婢加術湯方證

越婢加術湯方證見於《金匱要略·水氣病脈證並治第十四》第5條:「裡水者,一身面目黃腫,其脈沉,小便不利,故令病水。假令小便自利,此亡津液,故令渴也。越婢加術湯主之。」第25條又說:「裡水,越婢加術湯主之;甘草麻黃湯亦主之。」上兩條明言越婢加術湯主治裡水、脈沉,與越婢湯主治風水、脈浮有表裡之別,關鍵在於加術與不加術。經方用藥之講究於此可見一斑。

原方中術用白朮。馮世綸老師臨證,大便偏干者取用生白朮,大便不干者取用蒼朮。

越婢湯與麻黃杏仁甘草石膏湯皆用到麻黃和石膏,區別在於一方用到生薑、大棗,而一方用到杏仁。用杏仁偏於治喘,用姜、棗偏於逐水。今人多有善用麻黃杏仁甘草石膏湯而不善用越婢湯者,蓋與用藥不精不無關係。

方書多認為生石膏為治陽明病主藥,陽明病當見口渴,於是部分學者對越婢湯證和越婢加術湯證中是否有口渴提出爭議。馮世綸老師在《解讀張仲景醫學》一書中指出:「其實石膏所除之熱並不一定渴,口舌干而煩躁者即可用之。若是真大渴思飲,這是津液大傷的證候,須合用人參方能有濟。」筆者讀《張氏醫通》一書時見有如下論述,錄此可供合參:「或問表無大熱,何得輕用麻黃?內無煩渴,何得輕用石膏?蓋惡寒身腫自汗渾是濕氣鬱著,非風以播之,不能解散,麻黃在寒傷營劑中,則為正治;在開痺濕門中,則為導引。石膏在白虎湯中,則為正治;在越婢、青龍、續命方中,則為導引。不可以此礙彼也。」

對本案辨證論治的梳理

初診,咽痛、口乾、便秘,可辨為陽明病。精神疲憊、舌質淡、舌苔膩、脈沉,可辨為太陰病。「滿月臉」,結合皮下紫癜,考慮為水濕在外夾瘀,有太陽「不開」。二診,藥已見效,故減小解表利濕「開太陽」之力;咽痛減而便秘不減,考慮便秘屬太陰病而非陽明病,故改用生白朮溫中生津運太陰以通便。三診,舌苔膩不減,故加強祛濕化飲之力。四診,舌苔膩已減,仍守二診處方。五診,藥茶善後,防死灰復燃。

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