「汗」與病證的關係

「陽加於陰,謂之汗」出自《素問·陰陽別論》,其含義主要有兩個方面:一是汗為陰液,靠陽氣的蒸騰與宣發,陽加於陰則汗出;二是脈來為陽,脈去為陰,陽加於陰即來者盛,去者衰,指脈象與汗出的關係。如張志聰註:「汗乃陰液,由陽氣之宣發,而後能充身澤毛,若動數之陽脈加於尺部,是謂之汗。當知汗乃陽氣之加於陰液,而脈亦陽脈加於陰部也。」筆者臨床根據「陽加於陰,謂之汗」的理論,對前人所論之汗進行了思考。

汗的來源和生理功能

汗是津液所化生,津液是血液的重要組成部分,津血同源,血汗同源,皆由脾胃化生水谷精微而產生。汗和津液靠肺氣的宣發、肝的疏洩與調節、心氣的推動、腎陽的蒸騰與溫化,並與陰氣平順,陽氣固密,營衛的調和有密切的關係。

汗的生理作用,可以調節體溫,促進新陳代謝,通過調節體溫的變化而維持人體的正常生理功能。「天寒衣薄則腠理閉,天炅衣厚則腠理開故汗出」。一年四季有春溫、夏熱、秋涼、冬寒的更替變化,人體通過肺宣發衛氣的作用,調節腠理的開闔。春夏氣溫升高,腠理開洩,汗出較多,秋冬氣溫下降,腠理密閉,汗出較少。人體通過生理調節機制,來適應外界環境的變化,維持正常的生理功能。

汗出和病證的關係

如果人體的生理平衡被打破,導致陰陽失調,營衛失和,會就出現汗的異常變化。

《傷寒論》與汗

《傷寒論》各篇對汗出和病證的關係都作了明確的論述,如太陽傷寒,寒邪閉表,腠理閉塞,衛陽被遏,營陰鬱滯而見惡寒發熱,無汗而喘,身體疼痛,脈浮緊的傷寒表實證用麻黃湯,辛溫解表,發汗散寒,宣肺平喘。風邪外襲,營衛失調,衛強營弱,而見發熱,惡風,汗出,脈浮緩的風寒表虛證,用桂枝湯,解肌祛風,調和營衛。尤以服藥後的護理方法寓意更加深刻:一是藥後服熱稀粥,借谷氣滋汗源以助藥力;二是溫服取汗,以遍身微似有汗為佳,切忌大汗淋漓;三是見效停藥,一服汗出病癒,中病即止;四是不效繼服,如發汗後身疼痛,營氣不足的桂枝新加湯證;汗出過多,心陽受損的桂枝甘草湯證等。

《傷寒論》對發汗的禁忌證也作了詳盡的論述,如:「咽喉乾燥者,不可發汗」(第83條);「淋家不可發汗」(第84條);「瘡家雖身疼痛,不可發汗」(第85條);「衄家不可發汗」(第86條);「亡血家不可發汗」(第87條);「汗家不可重發汗」(第88條)。

可見《傷寒論》中邪正盛衰,陰陽表裡,寒熱虛實,病邪進退,病證變化,無不與汗有著密切的關係。陰陽失調,腠理開洩異常,可以出現病理性汗出,汗之得法,可使邪去正安,用之不當則耗陽傷陰,變證蜂起。充分體現了「陽加於陰,謂之汗」的機理。

溫病與汗

溫熱為陽邪,易傷津液,溫病忌用汗法,發汗則傷陰助熱,甚則邪熱內陷,發為昏厥變證。

溫邪襲表,肺衛失宣,開合失司,症見發熱,微惡風寒,微汗,頭痛,咳嗽,脈浮數,治宜辛涼清解,疏衛開郁,方用銀翹散。葉天士說:「在衛汗之可也」,意在不能用發汗解表治之,而是通過辛涼清解,使之汗出,邪通過汗出而解。

邪在氣分,邪熱亢盛則見高熱,汗出,口渴,脈洪大,方用辛寒重劑白虎湯治療。邪熱留連氣分不解,則可出現戰汗。戰汗之病機乃邪氣盛而正氣不衰,正邪交爭劇烈,通過戰汗可有不同轉歸:一是戰汗邪退正虛,陽氣來復;二是戰汗後陽氣虛脫;三是邪氣強盛,一戰不解再作戰汗而愈。治宜甘寒養胃,益氣生津。

邪在營血,營陰損傷,耗血動血,治宜清營透熱,養陰生津,涼血止血。用清營湯和犀角地黃湯治之方中生地,玄參既可涼血止血,又能養陰生津。溫病治療時時顧護津液:「保存一分津液,便有一分生機」;「救陰不在血,而在津與汗」。

濕熱病的特徵為濕與熱合,膠結難解,纏綿難愈。熱為陽邪,易傷津液,濕為陰邪,易傷陽氣,阻遏氣機。濕溫證多見時有汗出,汗出不暢,伴頭重身困。治宜宣氣化濕,暢中滲下,不可用辛溫發汗。即如吳鞠通所說:「汗之則神昏耳聾,甚則目瞑不欲言」。

病案舉例

曾治一中年婦女無汗證。張某,女,42歲,2009年4月就診。患者初春在田間勞作,涉水受涼,寒邪侵襲,當時未覺不適。隨著天氣轉暖,活動後不見汗出,在太陽下勞作,若中暑一樣昏厥2次,到陰涼處休息後緩解,以致無法外出勞動,整日呆在家中,多方就診給以中西藥物治療,未見好轉。刻診:全身無汗,皮膚乾燥,心煩不安,眼目乾澀,頭暈乏力,舌質淡,苔薄白稍乾,脈沉細無力。診斷為無汗證,證屬太少兩感,少陰陽虛受邪,腠理閉塞,肺氣失宣,方用麻黃細辛附子湯加味。麻黃10克,附子15克,細辛10克,桂枝12克。12劑,水煎服。

服藥後,頸部及腋窩處稍有汗出。藥已中病,前方繼服20劑後,週身活動後皆有汗出,但汗出不徹。思忖再三,憶及《內經》 「陽加於陰,謂之汗」之語,原方中加麥冬15克。服20劑後,全身汗出正常,其病乃愈。

按:此證因寒邪閉表,損傷少陰陽氣,無以宣發衛氣於體表,從而失去溫煦蒸化,調節腠理開闔的功能。汗出不僅需要陽氣旺盛,還賴陰液的充足,陰平陽秘,腠理開闔有度,汗出正常。所以在麻黃細辛附子湯中加入麥冬滋陰增液以助汗源,取得了事半功倍之效。

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