腹瀉發熱不退篇

杜光明主任醫師從醫50餘年,素有軍中名醫美譽,曾任成都軍區首任中醫學會會長、高職評審委員會主任等職,現為昆明聖愛中醫館名醫工作室特聘專家。

筆者有幸侍診於側,所見重症、頑症無數。近日,杜光明醫師治一脾虛洩瀉、氣虛發熱患者,臨床表現:腹瀉則發熱,瀉止則熱退,如此反覆月餘,多次住院,西醫數十項檢查均無異常,診斷未明,束手無策,實屬罕見。杜光明醫師舉重若輕,從臟腑辨證入手,抓住脾氣虛弱這一核心問題,泰然處以銀台芍六君子湯而取效。茲實錄此案,以饗同道,並對銀台芍六君子湯治療氣虛發熱之機理試作淺析。

病案實錄

患者李某某,男,15歲,因發熱、腹瀉反覆發作一月就診。2014年10月中旬因感冒導致咽痛、發熱,且反覆發作,兩次住院治療,西醫診斷為「咽炎」,檢查血常規、血液細菌培養、腦脊液、X光等均無異常。經用頭孢、阿奇黴素等治療後好轉。2014年12月22日發熱又起,伴腹痛腹瀉,再次住院。至今年1月中旬,先後入住昆明兩家三甲醫院治療,症狀時輕時重,數十項檢查均無特異性發現,終未查明發熱及腹瀉病因,西醫診斷一直是「發熱查因」「腹瀉查因」,束手無策,建議轉中醫診治。

2015年1月22日初診:發熱、腹瀉反覆發作一月餘,大便溏薄,內含少量黏液,無膿血,無明顯裡急後重感,每日腹瀉5~8次不等,瀉前輕微腹痛,瀉後痛減,無頭痛畏寒等症,發熱以低熱為主,體溫波動在37.2℃~38.6℃之間,最高時曾短暫達到39.0℃,腹瀉則發熱,清晨易作,腹瀉止則發熱退,不思飲食,食後腹脹,口中粘膩不爽,噁心欲嘔,面色萎黃,消瘦倦怠,氣短乏力。舌淡,苔白膩,脈虛緩。

辨證:脾虛洩瀉、氣虛發熱。

治則:益氣健脾、甘溫除熱。

處方:銀台芍六君子湯加味:生曬參20克,茯苓30克,炒白朮30克,法夏15克,陳皮10克,銀柴胡15克,台烏藥10克,白芍30克,炙甘草15克,良姜8克,香附15克,公丁香8克,肉桂6克。5劑免煎顆粒,每劑藥裝4袋,日服3次,每次1袋。

二診(2015年1月29日):發熱、腹瀉均止,仍感納食不香,時覺腹脹。藥已中的,守上方,加大棗12克,淮山藥30克,繼服5劑。

三診(2015年2月8日):發熱、腹瀉未反覆,飲食增進,精神狀態良好,每日上午解成形大便1次,量中等,排便順暢。諸症悉除,予香砂六君子湯善後。

證治機理

《幼幼集成》云:「夫洩瀉之本,無不由於脾胃」。綜合患者體質、病史、症狀、舌脈等情況,辨證為脾虛洩瀉、氣虛發熱,處以銀台芍六君子湯加味益氣健脾、甘溫除熱,收效迅速。

六君子湯功在益氣健脾、和胃燥濕,用之治療脾虛洩瀉很好理解,而用之治療氣虛發熱,雖不能說與傳統認識完全背離,但也似乎不太吻合。

金元時期補土派醫家李東垣首次提出「氣虛發熱」這一概念,並創立甘溫除熱法和與之對應的補中益氣湯,這一思想影響了一代又一代的中醫人,至今依然在臨床上具有獨特地位,只要判定發熱因氣虛而致,就可以採取甘溫除熱法、運用補中益氣湯。本案的治療並未選用補中益氣湯,而是以六君子湯為主體,並非要挑戰傳統觀念。筆者粗淺理解,這依然屬甘溫除熱之範疇,兩方的側重雖有不同,但價值取向類同:培土、益氣、健運中州。

從病機變化角度探討氣虛發熱, 後世醫家歷來說法不一,大致有下列6種:1.脾胃氣虛,心火內熾;2.氣虛衛外不固,外感邪氣;3.氣損及陰,陰虛致熱;4.脾虛失運,血虛發熱;5.中氣下陷,虛陽外越;6.脾胃中虛,谷氣下流,濕郁化熱。

從本案情況看,患者雖腹瀉日久,但大便始終溏薄,食後腹脹,符合「食後飽脹,大便稀溏,病在脾」的定位特點。脾虛則運化失司,胃虛則腐熟無權,以致清濁不分,合污下降而為洩瀉。脾主濕,脾氣既虛,則無力運化水濕,內生之濕濁易於停滯。患者口中粘膩不爽、面色萎黃、消瘦倦怠、氣短乏力、舌質淡苔白膩、脈虛緩等,均符合脾氣虛弱,運化失司,水濕停聚的特點。濕性重濁,濕氣閉塞,郁久而化熱,是而身熱不揚(低熱為主)。

本案的一大特點為腹瀉則發熱、瀉止則熱退,又當如何理解呢?筆者以為,脾虛導致腹瀉,腹瀉加重脾虛,惡性循環使然,脾胃中虛、谷氣下流、濕郁化熱是其一;久瀉之人,液去陰傷為其根基,病程遷延必致陰損及陽,虛陽外越是其二。總而言之,不外脾氣虛弱、濕郁化熱、虛陽外越。

再從六君子湯的運用看甘溫除熱。《內經》云:「勞則溫之、損者益之」,又云:「溫能除大熱」。李東垣在《脾胃論》中補充曰:「惟當以辛甘溫之劑,補其中而生其陽,甘寒以洩其火則愈矣」。因而提出了甘溫除熱法,代表方補中益氣湯。

銀台芍六君子湯重用四君子,大補脾胃之氣,與補中益氣湯中人參、黃芪、炙甘草的運用殊途同歸。陳皮、法夏健脾、運脾、和胃、燥濕,使補而不膩,對水濕停聚更有明確的針對性,這也許正是恩師選用本方的原因。後加入大棗、淮山藥,功在增強健脾止瀉之力。患者並無明顯中氣下陷症狀,故無需升麻、柴胡升陽舉陷。脾健則升、胃健則降,清升濁降則濕無以生、熱無以附,土實則火能自斂矣。既是內傷發熱,用銀柴胡退熱是所必然,該藥甘、苦,微寒,退熱而不苦洩,為退虛熱之良藥,也是清疳熱的常用藥。腹瀉日久,氣隨液脫,故用白芍斂陰和營。良姜、香附、公丁、台烏藥的運用,均反映出恩師治療脾胃病時時顧護脾胃陽氣的學術思想。腹瀉多因寒濕穢濁之氣壅滯中焦,陽氣受遏,清氣不升,濁氣不降而致,丁香芳香化濕、溫中散寒,欲使寒濕除、氣機通、脾胃調、腹瀉止,用之最宜。良姜、公丁香、台烏藥、肉桂四藥同用,意在溫補脾陽,引火歸原,看似一派溫熱景象,實則本方暗含陰陽之至理,因重用白芍(30克),苦酸微寒,養血和營,柔肝緩急,《本草綱目》謂之可「止下痢腹痛後重」,再與炙甘草配合而酸甘化陰,居功至偉。陽固而陰留,陽生而陰長,陰平陽秘之境界由此而生。縱觀所用方藥,處處體現健脾益氣、甘溫除熱的宗旨,雖未用補中益氣湯,卻有異曲同工之妙。

六君子湯始見於《醫學正傳》,功在益氣健脾、燥濕化痰,主治食少便溏等脾胃氣虛兼痰濕之證,是一首平凡而又經得起檢驗的方劑。加入銀柴胡、台烏藥、白芍即為銀台芍六君子湯,在上世紀60年代中期,該方曾作為雲南中醫學院附屬醫院兒科的協定處方而廣泛運用,治療小兒消化系統疾病療效確切,倍受當時雲南四大名醫之一的康誠之先生推崇。

從銀台芍六君子湯在本案中的運用可知:辨證之「常」,乃綱紀與法度;治療之「變」,乃手段之靈巧。只有將前者的嚴肅性與後者的靈活性有機結合,辨證才會成竹在胸,施治才能機圓活法。案雖一則,啟迪良多,是為記。

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